Ентеральне харчування

Нутритивна недостатність (НН) – серйозна проблема для більшості онкологічних пацієнтів. НН знижує сприйнятливість пухлинних клітин до променевого та хімічного впливу, підвищує ризик виникнення інфекційних ускладнень, впливаючи на ефективність лікування та таймінг терапії. У ряді випадків виражений білково-енергетичний дефіцит не дозволяє проводити якісне лікування, що визначає завідомо несприятливий прогноз. Пацієнт з онкологічною патологією, що має білково-енергетичну недостатність, змушений довше перебувати в стаціонарі, що збільшує вартість лікування.

В умовах білкового голодування за дефіцит 1 г азоту (або 6,25 г білка) організм хворого «розплачується» втратою 25 грам власної м'язової маси. Це добре видно в клінічній роботі — у пацієнтів з тяжкою нутритивною недостатністю сильно виснажена скелетна мускулатура.

Ентеральне харчування

Ентеральне харчування має ряд переваг:

• Ентеральне харчування більш фізіологічне;

• Ентеральне харчування запобігає атрофічним процесам у слизовій оболонці ШКТ;

• Зниження частоти ерозивно-виразкових уражень ШКТ і ризику бактеріальної транслокації з просвіту кишечника в кров.

Якщо поживний субстрат не надходить у просвіт кишечника протягом 3-х діб, настає атрофія кишкового епітелію і створюються передумови для виникнення септичних ускладнень (оскільки трофіка слизової оболонки кишечника в значній мірі забезпечується внутрішньопросвітним поживним субстратом).

• Ентеральне харчування стимулює моторно-евакуаторну функцію ШКТ, поліпшення мезентеріального і печінкового кровотоку;

• Ентеральне харчування значно (в 4-6 разів) економічніше парентерального харчування.

Якщо у пацієнта є можливість проведення ентерального харчування як способу нутритивної підтримки, неодмінно потрібно його використовувати.

Протипоказання до ентерального харчування

Абсолютні протипоказання:

• механічна кишкова непрохідність,

• тривала шлунково-кишкова кровотеча,

• панкреонекроз,

• неприборкана блювота,

• неспроможність кишкового анастомозу, перфорація кишечника,

• важкі метаболічні зміни,

• шок, анурія.

Відносні протипоказання до ентерального харчування:

• паралітична кишкова непрохідність, при якій можливе так зване мінімальне «трофічне» ентеральне харчування,

• часте блювання,

• мальдигестія, мальабсорбція,

• гострий панкреатит (у цьому випадку ентеральне харчування можливе за допомогою встановлення назоінтестинального зонда),

• індивідуальна непереносимість компонентів сумішей, що трапляється досить рідко.

Методики проведення ентерального харчування

1. Найпростіший доступний метод ентерального харчування — сіпінг (від англ. sip feeding), пероральний прийом поживних сумішей маленькими ковтками. Це можливо при збереженій свідомості та функціонуванні ковтального апарату, а також за бажання пацієнта приймати суміш.

2. Зондове харчування через назогастральний або назоінтестинальний зонд.

3. Харчування через гастростому.

Показання до проведення ентерального харчування:

• Неможливість самостійного прийому їжі або перорального прийому поживних сумішей в адекватному обсязі (в т.ч. зниження апетиту на тлі проведення протипухлинного лікування, дисфагія, кома, ШВЛ);

• Порушення ковтальної функції (дисфагія, бульбарний синдром);

• Протипоказання до самостійного годування (в тому числі гострий панкреатит, високі проксимальні свищі, ін.).

Зондове харчування

• Існують різні види зондів — з ПВХ, з силікону або поліуретану. Для тривалого використання в педіатричній практиці кращі поліуретанові зонди. Поліуретанові зонди гнучкі, термопластичні, не травмують слизову оболонку, зручні у використанні, не викликають пролежнів і можуть бути використані до 60 діб. Поліуретанові зонди є засобом вибору при тривалому проведенні зондового харчування у дітей (розміри 4-14 Fr).

• Зонди з ПВХ підходять тільки для короткочасного використання (як правило, від 5 діб і не більше 20 діб), використовуються в основному для короткочасного введення суміші або для декомпресії, найчастіше, у відділеннях ОРТ. Крім того, необхідно враховувати, що діетилфталати, що входять до складу зондів з ПВХ, при контакті з жировою складовою поживних сумішей можуть зв'язуватися з нею. Це призводить до втрати еластичності зонда з ПВХ і травматизації слизових з ризиком утворення пролежнів, а також до токсичного впливу діетилфталатів на організм дитини.

• Зонди бувають одно-, дво- і трипросвітними з різнорівневими отворами. При збереженій функції ШКТ частіше використовуються однопросвітні зонди. Багатопросвітні зонди використовуються з метою введення поживної суміші і декомпресії вищерозташованих відділів шлунково-кишкового тракту.

Варіанти проведення зондового харчування

Існують різні варіанти проведення зондового харчування.

• Безперервне харчування з наростаючою або постійною швидкістю призначається в початковий (адаптивний) період проведення зондового харчування, коли ще незрозуміло, як пацієнт буде переносити суміш. Ентеральне навантаження починаємо з невеликого обсягу з поступовим його нарощуванням.

• Періодичне сеансове харчування проводиться по кілька годин на добу. Наприклад, 3-4 і більше годин на добу з інтервалом в 2-3 години. Такий спосіб введення може призначатися при відсутності явищ кишкової диспепсії.

• Болюсне харчування — введення суміші безпосередньо в шлунок кілька разів на добу (в середньому 4-6 разів на добу). Це найбільш фізіологічний метод. При цьому разовий обсяг харчування у дітей середнього віку не повинен перевищувати 200-250 мл, а у дітей старшого віку та дорослих — не більше 300 мл за один раз. Одноразовий обсяг нарощується поступово. Можливі ускладнення при даному способі зондового харчування: нудота і блювота при занадто швидкому введенні обсягу, і як наслідок — ризик аспірації. Тому вводити суміш потрібно повільно за 15-20 і більше хвилин.

• Циклічне харчування — введення поживної суміші на кілька годин на добу, наприклад, на 8-10 годин у нічний час. Це зручно для пацієнтів денного стаціонару або тих, хто перебуває вдома, як додаткове харчування протягом доби.

Способи доставки поживних сумішей при зондовому харчуванні

• Суміш можна ввести в зонд вручну за допомогою шприца або використовувати гравітаційний спосіб через інфузійні системи — крапельно. Також це може бути керована доставка за допомогою перфузійних насосів, коли можна виставити швидкість, час, об'єм введення суміші.

• Згідно з міжнародним стандартом, при необхідності проведення зондового харчування більше 6-8 тижнів, показано накладення гастростоми. У нашій практиці так буває, якщо ми знаємо, що пацієнту буде потрібна тривала протипухлинна (хіміопроменева) терапія.

• У клінічній практиці використовуються гастростома і еюностома. Існують різні види стом і різні способи їх накладення. Методом вибору в педіатричній практиці є пряма пункційна гастростомія. Це найменш травматичний метод, що забезпечує ранню адаптацію пацієнтів. Ми використовуємо низькопрофільні гастростомічні трубки, які не виступають над поверхнею шкіри, непомітні під одягом пацієнта і не заважають йому. Це сприяє кращій соціалізації дитини.

Суміші для ентерального харчування

Історія створення вітчизняних сумішей для ентерального харчування починається в нашій країні з 70-х років XX століття. Роботи велися під керівництвом академіка Олексія Олексійовича Покровського. Були створені так звані поживні модулі — енпіти. У 80-х роках під керівництвом професора Михайла Федоровича Нестеріна були розроблені вже збалансовані полімерні суміші для ентерального харчування — «Інпітан» (1983 р.), «Оволакт», «Композит», «Нуртріхім» (1989-1992 рр.).

Сучасні суміші для ентерального харчування (вітчизняні та зарубіжні) містять збалансований комплекс макро- і мікронутрієнтів, мають високу поживну цінність, надають фармаконутрієнтну дію на органи і системи організму.

Переваги сучасних сумішей для ентерального харчування:

• Добре переносяться і відповідають вимогам дієтотерапії (механічне і хімічне щадження);

• Надають місцевий трофічний ефект на слизову оболонку ШКТ (перш за все - кишечника), зберігаючи її бар'єрну функцію;

• Зручні для дозування і застосування;

• Підходять для тривалого харчування пацієнтів, здатні повністю забезпечувати потребу в білку та енергії. Сучасні суміші можуть служити єдиним джерелом харчування для тяжкохворих пацієнтів протягом тривалого періоду часу.

Класифікація сучасних сумішей для ентерального харчування

• За хімічним складом розрізняють полімерні (що містять цільний білок) і олігомерні (напівелементні, на основі гідролізату білка), анаболічні (при патології різних органів і систем), модульні;

• За калорійністю: ізокалорійні — 1 ккал/мл, гіпокалорійні — менше 1 ккал/мл, гіперкалорійні — більше 1 ккал/мл;

• За вмістом білка суміші поділяються на ізонітрогенні, гіпонітрогенні та гіпернітрогенні;

• За фізичними властивостями суміші можуть бути сухими і рідкими. Сухі більш економічні, довше зберігаються. Також сухі суміші можна додавати в страви основного раціону, тим самим збагачуючи їх, якщо дитина не може приймати рідку суміш;

• За осмолярністю суміші поділяються на ізоосмолярні (280-310 мосм/л), гіпоосмолярні (менше 280 мосм/л) і гіперосмолярні більше 310 мосм/л).

Полімерні суміші для ентерального харчування — основна базова група сумішей. Така суміш у більшості випадків підходить для тривалого субстратного забезпечення пацієнта, у тому числі при використанні зонда і гастростоми, містять цільний білок (казеїнати, сироватковий білок) — 15-25% ЕЦ, вуглеводи — 45-65% ЕЦ, жировий компонент (ДЦТ, ДЦТ+СЦТ) — 25-35% ЕЦ.

Полімерні суміші можуть бути ізокалорійними та гіперкалорійними. Другі зручні тим, що в малому обсязі ми можемо дати більше поживних речовин. Це актуально для дітей з наявністю еметичного синдрому на тлі проведеної протипухлинної терапії.

Також суміші цієї групи можуть бути з харчовими волокнами (розчинними і нерозчинними) і без харчових волокон (ПВ). Розчинні ПВ сприяють росту нормальної мікрофлори кишечника, тобто мають пребіотичний ефект. Нерозчинні харчові волокна сприяють поліпшенню перистальтики.

Олігомерні суміші містять гідролізований білок, олігопептиди з різною довжиною ланцюга, невелику кількість амінокислот. Жировий компонент на 70% представлений СЦТ. Ці суміші використовуються при мальдигестії/мальабсорбції, при розвитку діарейного синдрому на тлі хіміотерапії. Показаннями для призначення суміші можуть бути також недостатність зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, синдром короткої кишки, ентерити.