Ентеральне харчування, методики проведення

Нутритивна недостатність (НН) – серйозна проблема для більшості онкологічних пацієнтів. НН знижує сприйнятливість пухлинних клітин до променевого та хімічного впливу, підвищує ризик виникнення інфекційних ускладнень, впливаючи на ефективність лікування та таймінг терапії. У ряді випадків виражений білково-енергетичний дефіцит не дозволяє проводити якісне лікування, що визначає завідомо несприятливий прогноз. Пацієнт з онкологічною патологією, що має білково-енергетичну недостатність, змушений довше перебувати в стаціонарі, що збільшує вартість лікування.

В умовах білкового голодування за дефіцит 1 г азоту (або 6,25 г білка) організм хворого «розплачується» втратою 25 грам власної м'язової маси. Це добре видно в клінічній роботі — у пацієнтів з тяжкою нутритивною недостатністю сильно виснажена скелетна мускулатура.

Основні принципи проведення нутритивної підтримки:

• Своєчасність призначення (кахексію легше попередити, ніж лікувати!);

• Адекватність — з урахуванням індивідуальної потреби пацієнтів в основних нутрієнтах та енергії і можливості засвоєння нутрієнтів;

• Оптимальність — проведення нутритивної підтримки до стабілізації показників нутритивного статусу і відновлення можливості повноцінного самостійного харчування.

Основні цілі нутритивної підтримки:

• Забезпечення організму пацієнта донаторами енергії (вуглеводи, жири) і пластичного матеріалу (білок);

• Підтримка нормальних показників НС і відновлення наявних втрат;

• Корекція гіпеметаболічних розладів.

Ентеральне харчування (ЕП) — метод нутритивної підтримки, при якому поживні речовини в спеціалізованих поживних сумішах вводяться перорально, через зонд або гастростому. Цей метод застосовується, коли неможливо адекватно забезпечити нутритивні потреби пацієнта природним шляхом.

Ентеральне харчування

Ентеральне харчування має ряд переваг:

• Ентеральне харчування більш фізіологічне;

• Ентеральне харчування запобігає атрофічним процесам у слизовій оболонці ШКТ;

• Зниження частоти ерозивно-виразкових уражень ШКТ і ризику бактеріальної транслокації з просвіту кишечника в кров.

Якщо поживний субстрат не надходить у просвіт кишечника протягом 3-х діб, настає атрофія кишкового епітелію і створюються передумови для виникнення септичних ускладнень (оскільки трофіка слизової оболонки кишечника в значній мірі забезпечується внутрішньопросвітним поживним субстратом).

• Ентеральне харчування стимулює моторно-евакуаторну функцію ШКТ, поліпшення мезентеріального і печінкового кровотоку;

• Ентеральне харчування значно (в 4-6 разів) економічніше парентерального харчування.

Якщо у пацієнта є можливість проведення ентерального харчування як способу нутритивної підтримки, неодмінно потрібно його використовувати.

Протипоказання до ентерального харчування

Абсолютні протипоказання:

• механічна кишкова непрохідність,

• тривала шлунково-кишкова кровотеча,

• панкреонекроз,

• неприборкана блювота,

• неспроможність кишкового анастомозу, перфорація кишечника,

• важкі метаболічні зміни,

• шок, анурія.

Відносні протипоказання до ентерального харчування:

• паралітична кишкова непрохідність, при якій можливе так зване мінімальне «трофічне» ентеральне харчування,

• часте блювання,

• мальдигестія, мальабсорбція,

• гострий панкреатит (у цьому випадку ентеральне харчування можливе за допомогою встановлення назоінтестинального зонда),

• індивідуальна непереносимість компонентів сумішей, що трапляється досить рідко.

Методики проведення ентерального харчування

1. Найпростіший доступний метод ентерального харчування — сіпінг (від англ. sip feeding), пероральний прийом поживних сумішей маленькими ковтками. Це можливо при збереженій свідомості та функціонуванні ковтального апарату, а також за бажання пацієнта приймати суміш.

2. Зондове харчування через назогастральний або назоінтестинальний зонд.

3. Харчування через гастростому.

Показання до проведення ентерального харчування:

• Неможливість самостійного прийому їжі або перорального прийому поживних сумішей в адекватному обсязі (в т.ч. зниження апетиту на тлі проведення протипухлинного лікування, дисфагія, кома, ШВЛ);

• Порушення ковтальної функції (дисфагія, бульбарний синдром);

• Протипоказання до самостійного годування (в тому числі гострий панкреатит, високі проксимальні свищі, ін.).

Зондове харчування

• Існують різні види зондів — з ПВХ, з силікону або поліуретану. Для тривалого використання в педіатричній практиці кращі поліуретанові зонди. Поліуретанові зонди гнучкі, термопластичні, не травмують слизову оболонку, зручні у використанні, не викликають пролежнів і можуть бути використані до 60 діб. Поліуретанові зонди є засобом вибору при тривалому проведенні зондового харчування у дітей (розміри 4-14 Fr).

• Зонди з ПВХ підходять тільки для короткочасного використання (як правило, від 5 діб і не більше 20 діб), використовуються в основному для короткочасного введення суміші або для декомпресії, найчастіше, у відділеннях ОРТ. Крім того, необхідно враховувати, що діетилфталати, що входять до складу зондів з ПВХ, при контакті з жировою складовою поживних сумішей можуть зв'язуватися з нею. Це призводить до втрати еластичності зонда з ПВХ і травматизації слизових з ризиком утворення пролежнів, а також до токсичного впливу діетилфталатів на організм дитини.

• Зонди бувають одно-, дво- і трипросвітними з різнорівневими отворами. При збереженій функції ШКТ частіше використовуються однопросвітні зонди. Багатопросвітні зонди використовуються з метою введення поживної суміші і декомпресії вищерозташованих відділів шлунково-кишкового тракту.

Варіанти проведення зондового харчування

Існують різні варіанти проведення зондового харчування.

• Безперервне харчування з наростаючою або постійною швидкістю призначається в початковий (адаптивний) період проведення зондового харчування, коли ще незрозуміло, як пацієнт буде переносити суміш. Ентеральне навантаження починаємо з невеликого обсягу з поступовим його нарощуванням.

• Періодичне сеансове харчування проводиться по кілька годин на добу. Наприклад, 3-4 і більше годин на добу з інтервалом в 2-3 години. Такий спосіб введення може призначатися при відсутності явищ кишкової диспепсії.

• Болюсне харчування — введення суміші безпосередньо в шлунок кілька разів на добу (в середньому 4-6 разів на добу). Це найбільш фізіологічний метод. При цьому разовий обсяг харчування у дітей середнього віку не повинен перевищувати 200-250 мл, а у дітей старшого віку та дорослих — не більше 300 мл за один раз. Одноразовий обсяг нарощується поступово. Можливі ускладнення при даному способі зондового харчування: нудота і блювота при занадто швидкому введенні обсягу, і як наслідок — ризик аспірації. Тому вводити суміш потрібно повільно за 15-20 і більше хвилин.

• Циклічне харчування — введення поживної суміші на кілька годин на добу, наприклад, на 8-10 годин у нічний час. Це зручно для пацієнтів денного стаціонару або тих, хто перебуває вдома, як додаткове харчування протягом доби.

Способи доставки поживних сумішей при зондовому харчуванні

• Суміш можна ввести в зонд вручну за допомогою шприца або використовувати гравітаційний спосіб через інфузійні системи — крапельно. Також це може бути керована доставка за допомогою перфузійних насосів, коли можна виставити швидкість, час, об'єм введення суміші.

• Згідно з міжнародним стандартом, при необхідності проведення зондового харчування більше 6-8 тижнів, показано накладення гастростоми. У нашій практиці так буває, якщо ми знаємо, що пацієнту буде потрібна тривала протипухлинна (хіміопроменева) терапія.

• У клінічній практиці використовуються гастростома і еюностома. Існують різні види стом і різні способи їх накладення. Методом вибору в педіатричній практиці є пряма пункційна гастростомія. Це найменш травматичний метод, що забезпечує ранню адаптацію пацієнтів. Ми використовуємо низькопрофільні гастростомічні трубки, які не виступають над поверхнею шкіри, непомітні під одягом пацієнта і не заважають йому. Це сприяє кращій соціалізації дитини.

Суміші для ентерального харчування

Історія створення вітчизняних сумішей для ентерального харчування починається в нашій країні з 70-х років XX століття. Роботи велися під керівництвом академіка Олексія Олексійовича Покровського. Були створені так звані поживні модулі — енпіти. У 80-х роках під керівництвом професора Михайла Федоровича Нестеріна були розроблені вже збалансовані полімерні суміші для ентерального харчування — «Інпітан» (1983 р.), «Оволакт», «Композит», «Нуртріхім» (1989-1992 рр.).

Сучасні суміші для ентерального харчування (вітчизняні та зарубіжні) містять збалансований комплекс макро- і мікронутрієнтів, мають високу поживну цінність, надають фармаконутрієнтну дію на органи і системи організму.

Переваги сучасних сумішей для ентерального харчування:

• Добре переносяться і відповідають вимогам дієтотерапії (механічне і хімічне щадження);

• Надають місцевий трофічний ефект на слизову оболонку ШКТ (перш за все - кишечника), зберігаючи її бар'єрну функцію;

• Зручні для дозування і застосування;

• Підходять для тривалого харчування пацієнтів, здатні повністю забезпечувати потребу в білку та енергії. Сучасні суміші можуть служити єдиним джерелом харчування для тяжкохворих пацієнтів протягом тривалого періоду часу.

Класифікація сучасних сумішей для ентерального харчування

• За хімічним складом розрізняють полімерні (що містять цільний білок) і олігомерні (напівелементні, на основі гідролізату білка), анаболічні (при патології різних органів і систем), модульні;

• За калорійністю: ізокалорійні — 1 ккал/мл, гіпокалорійні — менше 1 ккал/мл, гіперкалорійні — більше 1 ккал/мл;

• За вмістом білка суміші поділяються на ізонітрогенні, гіпонітрогенні та гіпернітрогенні;

• За фізичними властивостями суміші можуть бути сухими і рідкими. Сухі більш економічні, довше зберігаються. Також сухі суміші можна додавати в страви основного раціону, тим самим збагачуючи їх, якщо дитина не може приймати рідку суміш;

• За осмолярністю суміші поділяються на ізоосмолярні (280-310 мосм/л), гіпоосмолярні (менше 280 мосм/л) і гіперосмолярні більше 310 мосм/л).

Полімерні суміші для ентерального харчування — основна базова група сумішей. Така суміш у більшості випадків підходить для тривалого субстратного забезпечення пацієнта, у тому числі при використанні зонда і гастростоми, містять цільний білок (казеїнати, сироватковий білок) — 15-25% ЕЦ, вуглеводи — 45-65% ЕЦ, жировий компонент (ДЦТ, ДЦТ+СЦТ) — 25-35% ЕЦ.

Полімерні суміші можуть бути ізокалорійними та гіперкалорійними. Другі зручні тим, що в малому обсязі ми можемо дати більше поживних речовин. Це актуально для дітей з наявністю еметичного синдрому на тлі проведеної протипухлинної терапії.

Також суміші цієї групи можуть бути з харчовими волокнами (розчинними і нерозчинними) і без харчових волокон (ПВ). Розчинні ПВ сприяють росту нормальної мікрофлори кишечника, тобто мають пребіотичний ефект. Нерозчинні харчові волокна сприяють поліпшенню перистальтики.

Олігомерні суміші містять гідролізований білок, олігопептиди з різною довжиною ланцюга, невелику кількість амінокислот. Жировий компонент на 70% представлений СЦТ. Ці суміші використовуються при мальдигестії/мальабсорбції, при розвитку діарейного синдрому на тлі хіміотерапії. Показаннями для призначення суміші можуть бути також недостатність зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, синдром короткої кишки, ентерити.

ВАЖЛИВО

Необґрунтоване тривале застосування олігомерних сумішей може призвести до розвитку та надмірного зростання патогенної мікрофлори в кишечнику. Тому олігомерні суміші ми використовуємо обмежений період часу і строго за показаннями, які ми перерахували. При нормалізації кишкової функції переходимо до стандартних полімерних сумішей.

Метаболічно спрямовані суміші коригують ту чи іншу метаболічну дисфункцію в організмі. Наприклад, суміш «Нутріен фтізіо» для хворих з легеневою патологією характеризується підвищеним вмістом білка і жирів, низьким дихальним коефіцієнтом і збагачена антиоксидантами.

При цукровому діабеті та стресовій гіперглікемії з метаболічно спрямованих сумішей часто використовуються суміші типу «Діабет». У цій суміші відносно знижений вміст вуглеводів з низьким глікемічним індексом, відсутні моно- і дисахариди, містяться харчові волокна, які знижують швидкість всмоктування вуглеводів, і антиоксиданти. Є й інші метаболічно спрямовані суміші — їх використовують при нирковій, печінковій, дихальній недостатності. Існують також імуномоделюючі суміші.

Як і чим годувати дитину з гастростомою в домашніх умовах

Багато батьків при організації харчування дитини вдома використовують протерті продукти основного раціону, вводячи їх в зонд або гастростому.

Але при розведенні звичайної їжі до гомогенного стану потрібно додавати багато води. Це знижує поживну цінність приготованого продукту і сприяє виникненню нутритивної недостатності у пацієнтів. Крім того, може виникати неперетравлення такої їжі, є ризик мікробної контамінації гастростомічної трубки, її обтурації і потім її заміни.

При харчуванні пацієнта через гастростому правильніше призначати суміші ентерального харчування, які підбираються з урахуванням клінічної ситуації, містять збалансовану кількість нутрієнтів і сприяють адекватній аліментації пацієнта. Необхідно пам'ятати, що суміші містять 75% води, решту 25% необхідно вводити додатково через гастростому.

Окремо хочеться торкнутися питання про так зване мінімальне або «трофічне» ентеральне харчування. Мінімальне ентеральне харчування призначається в тих випадках, коли аліментація пацієнта проводиться в основному парентеральним шляхом. Щоб забезпечити харчування епітелію кишечника внутрішньопросвітним субстратом, ми вводимо невелику кількість суміші ентерально дрібно, тим самим знижуючи ризик септичних ускладнень.