Хвороба Паркінсона 

Рухові симптоми ідіопатичної хвороби Паркінсона (ХП) включають брадикінезію (сповільненість рухів), тремор, м'язову ригідність, порушення ходи і падіння. У багатьох людей ці симптоми розвиваються протягом 10-20 років після початку БП.

При прогресуючій хвороби Паркінсона співвідношення ризику і користі від ліків від БП часто змінюється, що вимагає внесення змін у лікування. 

З метою вимірювання прогресування симптомів хвороби Паркінсона тарівня інвалідності застосовують класифікацію стадій захворювання за М.Hoehn і М.Yahr (1967) [13]. 

Спочатку шкала включала стадії з 1 по 5, надалі була доданастадія 0, а стадії 1 і 2 розширені (стідія 1,5 та 2,5).

 Відповідно даної класифікаціївиділяють 6 основних стадій ХП.

• Нульова стадія. При наявності хвороби її прояви ще відсутні.

• Перша стадія. З'являються перші незначні порушення, пов'язані з рухом чи тремором кінцівок з одного боку тулуба.

• Стадія 1,5. До порушень руху і тремору кінцівок з одного боку додаютьсяураження шиї та хребта.

• Друга  стадія.  Порушення  руху  і  тремор  кінцівок  з  обох  боків.  Зовні  ценепомітно. Рівновага не порушена.

• Стадія 2,5. Спостерігаються легкі порушення руху і тремор кінцівок з обохсторін,  що  відновлюються  після  проведення  тесту  на  «тяжіння»  (лікар  стоїтьпозаду людини і просить її зберегти рівновагу, коли тягне іі назад).

• Третя  стадія.  Виникає  дискомфорт,  хвороба  легкого  або  середнього ступеня.  З’являються  виразні  рухові  о бмеження,  порушення  координації  та

• рівноваги. Здатність до самообслуговування збережена.

• Четверта  стадія.  Важка  інвалідність,  виникає  залежність  від  інших  осіб. Хворий  може  ходити  або  стояти  без  сторонньої  допомоги,  але  рухова активність дається важко. По силюється біль, координація нестійка.

• П’ята стадія. Повною втратою рухових функцій. Хворий паралізований

Біль   

• Майже 85% пацієнтів з ХП повідомляють про біль (2). Скелетно -м’язовий біль через обмеження рухливості є найбільш зареєстрованим типом болю. Хоча тут немає порівняльних досліджень знеболення при ХП, НПЗП, ацетамінофен, фізична реабілітація та низькі дози опіоїдів є зазвичай застосовуваними стратегіями знеболення. 

• Дистонія - це тривале мимовільне скорочення м'язів, яке часто призводить до судом стопи, м'язових спазмів і відчуття скручування м'язів. На додаток до стратегій знеболення, перерахованих вище, можуть бути виправдані релаксанти скелетних м’язів та ін’єкції ботулінічного токсину.

• Нейропатичний біль, який часто описують як стріляючий біль або чутливість до легкого дотику всередині дерматома, є менш поширеним болем, про який повідомляють при ХП. Габапентин, прегабалін, дулоксетин, венлафаксин та/або інтервенційні стратегії (наприклад, стимулятор спинного мозку або блокада нервів) є кращими перед трициклічними антидепресантами (ТЦА) через ризик марення та падінь у пацієнтів з ХП.  

Нейропсихіатричні симптоми   

Приблизно 40% пацієнтів із розвиненою хворобою ХП відчувають нервово-психіатричні симптоми, найчастіше зорові галюцинації.   Оцінка та лікування подібні до марення загалом з кількома особливими міркуваннями: 

• Кілька ліків від БП пов'язані з психозом: амантадин; інгібітори моноаміноксидази типу B (MAOB), інгібітори катехол-О-метилтрансферази (наприклад, ентакапон); і агоністи дофаміну (наприклад, праміпексол). 

• Перш ніж розпочинати нову фармакотерапію, зменшіть або припиніть дозу ліків, що викликають порушення. Може знадобитися допомога фармацевта та невролога. 

• Слід уникати звичайних нейролептиків, які використовуються для лікування делірію, таких як галоперидол, рисперидон і оланзапін, оскільки вони можуть погіршити моторні симптоми, блокуючи дофамін, і підвищити ризик смертності. 

• Кветіапін є кращим фармакологічним засобом для лікування ХП, оскільки він має найменший вплив на моторні симптоми. Оскільки пацієнти з ХП можуть бути більш схильні до сонливості, багато експертів рекомендують починати з низької дози, наприклад від 12,5 мг до 25 мг перед сном або 2 рази на день.   

• Клозапін має найбільш переконливі докази з усіх антипсихотичних препаратів для лікування психозу, пов’язаного з хворобою хвороби; однак його використання зарезервовано для психіатрів через його зв'язок з агранулоцитозом.   

• Пімавансерин — це схвалений FDA пероральний препарат для лікування галюцинацій, пов’язаних із хворобою ХП, у звичайній дозі 34 мг на день. Хоча рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження показали ефективність із незначним погіршенням моторних симптомів або інших несприятливих ефектів (12-14), його використання обмежене його вартістю, яка становить >80 доларів США/день. 

Денна сонливість    

Надмірна денна сонливість є поширеною при ХП. Окрім найкращих методів нічної гігієни сну експертні міркування включають: 

• Прийом кофеїну вранці або призначеного психостимулятора, такого як метилфенідат 5-10 мг двічі на день або модафініл 100-200 мг на день. 

• Перевірте наявність супутніх розладів сну, таких як розлад сну з швидкими рухами очей, синдром неспокійних ніг і обструктивне апное уві сні, оскільки приблизно 85% пацієнтів з ХП мають розлад сну. За необхідності зверніться до спеціаліста зі сну. 

• Перевірте раптові напади надмірної денної сонливості або сну (часто називають «нападами сну»), які можуть бути поширеними та небезпечними при ХП. За наявності, пацієнтам слід уникати керування транспортними засобами. 

Депресія   

• Немає чіткого консенсусу щодо найкращого антидепресанта при ХП. Багато експертів віддають перевагу дулоксетину, венлафаксину, бупропіону, сертраліну та есциталопраму перед міртазапіном і ТЦА, які мають вищу антихолінергічну активність. 

• Лікарі повинні бути обережними, поєднуючи будь-які антидепресанти з інгібіторами MAOB, щоб уникнути серотонінового синдрому 

Деменція   

• Єдиним схваленим FDA лікуванням деменції, пов’язаної з хворобою ХП, є ривастигмін. Це було пов’язано з помірним поліпшенням когнітивних здібностей і тривожності при легкому або помірному слабоумстві. 

• Його холінергічні властивості можуть призвести до значної частоти нудоти, блювання та посилення тремору. 

Ортостатична гіпотензія   

Нефармакологічні втручання, такі як збільшення споживання рідини/солі та компресійні панчохи, є лікуванням першої лінії, як і зменшення антигіпертензивних препаратів, якщо це доцільно з медичної точки зору. У рефрактерних випадках можна додати флудрокортизон або мідодрин.   

Сіалорея    

• Сіалорея та слинотеча є поширеними при ХП через знижений оромоторний контроль і вегетативну дисфункцію. Жувальна гумка або цукерки можуть стимулювати ковтання та зменшити слинотечу в легких випадках (21). 

• При помірних і тяжких симптомах застосування глікопіролату 1-2 мг перорально тричі на день; сублінгвальний атропін 1% офтальмологічний розчин по 1-2 краплі 1-2 рази на добу; було описано спрей іпратропіум або ін’єкції ботулінічного токсину в слинні залози.

Ознаки та симптоми прогресуючої хвороби Паркінсона

Погіршення ходи і падіння: 

Падіння частішають у міру прогресування хвороби Паркінсона і можуть бути катастрофічними. Фактори ризику включають застигання ходи, порушення рівноваги, втрату контролю постави, ортостаз та імпульсивність (1,2). Ці фактори можуть вказувати на необхідність більш надійного нефармакологічного лікування (див. нижче).

Рухові флуктуації: 

Коли рухові симптоми добре контролюються препаратами для лікування ПД (особливо дофамінергічними препаратами), це називається станом «увімкнення». Стан «вимкнення» або «відмова від прийому дози наприкінці» описує, як симптоми погіршуються в міру припинення дії дофамінергічних препаратів. 

До 96% пацієнтів із прогресуючою хворобою Паркінсона відчувають стани «вимкнення» (3). У міру прогресування пацієнти проводять менше часу в стані «включення». Крім того, рухові флуктуації «увімкнення/вимкнення» часто бувають різкими і погіршують якість життя (2,4-7). 

Навіть під час «увімкнення» пацієнти з прогресуючою ПД можуть бути значною мірою непрацездатними і залежати від осіб, які здійснюють догляд (4).

Хвороба Паркінсона та паліативна допомога

Нефармакологічне лікування: вправи, особливо тренування ходи, яка використовує звукові або візуальні підказки для подолання застигання ходи, корисні для пом'якшення функціонального спаду (1). 

Дороге обладнання, таке як обтяжені ходунки та підйомники для переходу з положення сидячи в положення стоячи, якщо необхідно, слід отримати до зарахування в хоспіс, оскільки хоспісні агентства часто не можуть покрити свої витрати. Фізіотерапія має першорядне значення для поліпшення руху і пом'якшення моторного прогресування хвороби Паркінсона, навіть у неходячих пацієнтів. 

Однак фізична, трудова та логопедія часто оплачуються в хоспісних умовах. У таких ситуаціях можна розглянути можливість оплати зі своєї кишені послуг фізіотерапевта, студента фізіотерапії або персонального тренера, який знайомий з хворобою Паркінсона (8). Також доступні веб-програми вправ, специфічні для ПД (див. посилання 9).

Фармакологічне лікування: 

• Основою фармакологічного лікування  зазвичай є леводопа, яка є попередником дофаміну і спрямована на зниження м'язової ригідності та інших рухових симптомів, пов'язаних із ПД. 

• Леводопа часто поєднується з карбідопою (Sinemet®) в одній таблетці, щоб запобігти передчасному перетворенню дофаміну в кровотоці. Однак, крім Sinemet, пацієнтам із ПД часто потрібна ціла низка інших ліків, таких як амантадин, агоністи дофаміну (наприклад, ропінірол і праміпексол), інгібітори КОМТ (наприклад, ентакапон), інгібітори МАО-b (наприклад, селегілін і разагілін) і іноді антихолінергічні засоби (наприклад, тригексифенідил). 

• У міру того, як хвороба Паркінсона переходить у фінальні фази, леводопа залишається найефективнішим засобом рухового лікування і найменш імовірно погіршує галюцинації, імпульсивність та ортостатичну гіпотензію. 

• Таким чином, часто лікуючий невролог поступово і послідовно скасовує прийом допоміжних препаратів, переходячи на монотерапію карбідопою/леводопою (КД/ЛД).

Синдроми відміни: 

В ідеалі процес відміни ад'ювантних препаратів хвороби Паркінсона повинен здійснюватися лікуючим неврологом пацієнта до зарахування до хоспісу, оскільки зарахування до хоспісу може стати перешкодою для необхідного моніторингу на рівні фахівця. 

• Однак це може бути недосяжно, тому клініцисти мають знати про два найбільш значущі синдроми відміни в управлінні моторикою ПД:

• Швидке припинення прийому агоністів дофаміну може спричинити синдром відміни агоністів дофаміну (DAWS), що проявляється тривогою, болем, нудотою/блюванням і потягом до наркотиків.

• Припинення прийому великих доз CD/LD може спричинити неприємні та потенційно небезпечні для життя ускладнення, такі як м'язова ригідність, злоякісний нейролептичний синдром та рабдоміоліз.

Лікування леводопи наприкінці життя:

• Оскільки монотерапія CD/LD може забезпечити симптоматичне поліпшення, пом'якшуючи ригідність і занепокоєння в останні тижні життя, її не слід припиняти тільки тому, що пацієнт перебуває на плані догляду, орієнтованому на комфорт. Однак лікарі мають бути уважними до побічних ефектів, пов'язаних із леводопою, при прогресуючій хворобі Паркінсона, таких як загострення зорових галюцинацій (10,11) та ортостазу (12). 

• Ці побічні ефекти можуть виникати через звуження терапевтичного вікна в міру того, як пацієнти стають серйозно хворими, і можуть несприятливо впливати на якість життя, настрій, функціональний стан і потреби в догляді (7,13-15). 

• Хоча дискінезії (ненормальні мимовільні рухи) можуть бути найпомітнішими для спостерігачів, вони є найменш вірогідним побічним ефектом, що турбує пацієнта, і не потребують лікування, якщо тільки не призводять до падінь або травм (3,4,6). 

• Коли пацієнти втрачають здатність безпечно ковтати ліки, можуть допомогти такі міркування:

• Більшість таблеток CD/LD можна подрібнити і розчинити в апельсиновому соку.

• Вміст капсул CD/LD з пролонгованим вивільненням можна змішати з 1-2 столовими ложками яблучного пюре.

• Широко доступні таблетки леводопи для перорального застосування [Parcopa®]; також доступні інгаляційні порошки і кишкові суспензії, але вони набагато дорожчі і мають більш виражений профіль побічних ефектів.

• Введення назогастрального зонда (НГ) зазвичай уникають через пов'язаний із цим дискомфорт, однак лікарі повинні знати, що іноді дискомфорт від ригідності може бути настільки сильним, що пацієнти можуть віддати перевагу встановленню НГ-зонда для полегшення введення леводопи.

Додаткові фармакологічні міркування наприкінці життя: 

• Слід уникати застосування поширених блокаторів дофамінових рецепторів, що використовуються для лікування збудження та нудоти (наприклад, галоперидол, оланзапін, метоклопрамід), оскільки вони можуть необоротно погіршити рухові симптоми. 

• Кветіапін (у низьких дозах) є кращим антидофаміновим лікуванням, якщо ліки цього класу необхідні для необхідного; ондансетрон є протиблювотним засобом вибору. 

• Програмам хоспісу слід розглянути можливість розробки наборів для втіхи, специфічних для PD.

Резюме : 

З огляду на складнощі, пов'язані з управлінням медикаментами PD, в ідеалі невролог має бути частиною плану догляду хоспісу. Як мінімум, невролог і лікар загальної практики/хоспісний клініцист повинні зв'язатися під час реєстрації в хоспісі та під час розгляду змін у медикаментах PD.

Хвороба Паркінсона - одне з найпоширеніших захворювань нервової системи. Це пошкоджує систему нервів, які мозок використовує, щоб повідомляти м'язам тіла, що робити. На діяльність мозку також впливає втрата дофаміну, важливої хімічної речовини, що допомагає нейронам мозку виконувати свою роботу. Хоча хворобу неможливо вилікувати, ліки можуть полегшити симптоми. Те ж саме можна сказати і про паліативну допомогу.

Мобільна паліативна служба працює на базі ЦПМСД 2 Дарницького район  

(вул Архітектора Вербицького 5)

• ⏳  Працюємо з понеділка по пятницю з 8-00 до 15-30 

• ☎️ Для звернень нових пацієнтів*: 063 177 55 34  - звернення приймаються з понеділка по пятницю з 8-00 до 15-30 

• 📢 На номер 063 177 55 34  завжди можна надіслати ваше  повідомлення та питання в Viber або Telegram - Ви отримаєте відповідь протягом 24 годин або раніше

• ✉️ Надіслати листа:  електронна пошта palliativekiev@gmail.com  - Ви отримаєте відповідь протягом 24 годин або раніше

• 🤝 Для особистих звернень: вул Архітектора Вербицького 5, кабінет 220, 2 поверх (Дарницький район) з понеділка по пятницю з 8-00 до 15-30 

• *Для пацієнтів що вже обслуговуються: звернення можливі також і в вихідні дні або в інший час для консультаціі вашого лікуючого лікаря

Джерела

1. Mirelman A, Bonato P, Camicioli R, et al. Gait impairments in Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2019;18(7):697-708.

2. López IC, Ruiz PJ, Del Pozo SV, Bernardos VS. Motor complications in Parkinson’s disease: ten year follow-up study. Mov Disord. 2010;25(16):2735-2739.

3. Hely MA, Morris JG, Reid WG, Trafficante R. Sydney Multicenter Study of Parkinson’s disease: non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years. Mov Disord. 2005;20(2):190-199.

4. Coelho M, Marti MJ, Tolosa E, et al. Late-stage Parkinson’s disease: the Barcelona and Lisbon cohort. J Neurol. 2010;257(9):1524-1532.

5. Iansek R. Pharmacological Management of Parkinson’s Disease. Journal of Pharmacy Practice and Research. 2004;34(3):229-232.

6. Papapetropoulos S, Mash DC. Motor fluctuations and dyskinesias in advanced/end stage Parkinson’s disease: a study from a population of brain donors. J Neural Transm (Vienna). 2007;114(3):341-345.

7. Chapuis S, Ouchchane L, Metz O, Gerbaud L, Durif F. Impact of the motor complications of Parkinson’s disease on the quality of life. Mov Disord. 2005 Feb;20(2):224-30.

8. https://www.lsvtglobal.com/

9. https://med.stanford.edu/parkinsons/living-with-PD/exercise-videos.html

10. Banerjee AK, Falkai PG, Savidge M. Visual hallucinations in the elderly associated with the use of levodopa. Postgrad Med J. 1989;65(764):358-361.

11. Beaulieu-Boire I, Lang AE. Behavioral effects of levodopa. Mov Disord. 2015;30(1):90-102.

12. Hiorth YH, Pedersen KF, Dalen I, Tysnes OB, Alves G. Orthostatic hypotension in Parkinson disease: A 7-year prospective population-based study. Neurology. 2019;93(16):e1526-e1534.

13. Oh YS, Lee JE, Lee PH, Kim JS. Neuropsychiatric symptoms in Parkinson’s disease dementia are associated with increased caregiver burden. J Mov Disord. 2015;8(1):26-32.

14. Martinez-Martin P, Rodriguez-Blazquez C, Forjaz MJ, et al. Neuropsychiatric symptoms and caregiver’s burden in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2015;21(6):629-634.

15. Péchevis M, Clarke CE, Vieregge P, et al. Effects of dyskinesias in Parkinson’s disease on quality of life and health-related costs: a prospective European study. Eur J Neurol. 2005;12(12):956-963.