ЗУД у паліативній допомозі

Визначення 

 ЗУД або  Свербіж - основний симптом шкірних хвороб і часто - прояв багатьох системних захворювань, трапляється у 5-12% хворих у термінальних стадіях. 

У паліативній сфері високий відсоток зустрічальності свербежу шкіри спостерігається за холестазу, онкологічних захворювань та уремії. Спричиняє дискомфорт, поганий сон, тривогу і депресію, а постійне розчісування призводить до пошкодження шкіри. 

Патофізіологія 

Свербіж - основний симптом шкірних хвороб і часто - прояв багатьох системних захворювань, трапляється у 5-12% хворих у термінальних стадіях. 

• У паліативній сфері високий відсоток зустрічальності свербежу шкіри спостерігається за холестазу, онкологічних захворювань та уремії. Спричиняє дискомфорт, поганий сон, тривогу і депресію, а постійне розчісування призводить до пошкодження шкіри. Сигнали під час болю і під час свербежу, спричиненого шкірними причинами, передаються одними й тими самими провідними шляхами, але аферентні С-волокна відрізняються функціонально: одна частина нервових волокон стимулюється гістаміном, інша - іншими речовинами, що спричиняють свербіж (наприклад, серотоніном). 

• Є дані про схожість між нейропатичним болем, свербежем і кашлем. Їхня спільна властивість - периферична і центральна сенситизація афферентної нервової системи. 

• Цим пояснюється ефективність протиепілептичних препаратів і антидепресантів за таких різних станів, а також неефективність або мала ефективність блокаторів Н1-рецепторів за деяких типів свербежу. 

• Механізми та медіатори, які беруть участь у формуванні відчуття свербежу: • аміни (гістамін, серотонін, ацетилхолін); • протеази та кініни (триптаза, хімаза, калікреїн, брадикіні тощо); • нейропептиди (субстанція Р, нейротензин тощо); • цитокіни (простагландин Е знижує поріг сприйнятливості свербежу); • опіоїдні рецептори (метенкефалін, лейенкефалін, β-ендорфін), налоксон зменшує свербіж, опіати полегшують біль, але посилюють свербіж. 

ДІАГНОСТИКА 

• Локалізація: осередковий або генералізований. 

• Початок: гострий початок найменш характерний для системних захворювань. •

 Тривалість. 

• Природа/характер: • сильний, постійний свербіж, що посилюється у вечірній час - ; 

• "пекучий" свербіж - перпетиформний дерматит; 

• "поколювання" - поліцитемія. 

• Інтенсивність: якщо свербіж пробуджує пацієнта від сну - найімовірніше, він має своєю причиною системне захворювання.

 • Звички в гігієнічних процедурах: надмірна або недостатня їх кількість, використання грубого мила низької якості. • Використання медикаментів місцево: у мазях,, кремах. 

Фізикальне дослідження 

• Ретельне дослідження шкіри: 

• первинні ураження; 

• екскоріації шкіри в різних областях (педикульоз, ); • запальні папули на ногах із невеликою везикулою в центрі (укуси бліх); • знак "метелика" у верхній центральній частині спини (гепатобіліарна патологія); 

• уремічний "озноб". • Жовтушність шкірних покривів. 

• Лімфаденопатія. 

 Гепатомегалія. 

Лабораторне дослідження 

Загальний аналіз крові з лейкоформулою, сечовина, креатинін, печінкові проби (маркери холестазу - лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ), визначення білірубіну), тироксин (Т-4) і тиреотропний гормон (ТТГ), глюкоза кров 

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ 

• У разі сухості шкіри замість мила використовуйте замінники мила з ефектом зволоження, 2-3 р/д наносьте на шкіру зволожувальний крем. 

• Перегляньте список прийнятих препаратів: якщо можлива причина свербежу - лікарський препарат, його необхідно замінити.

 • При атопічному/контактному дерматиті: кортикостероїди для місцевого застосування 1 р/д протягом 2-3 днів, якщо є запалення, але немає інфекції. 

• У разі : перметрин або малатіон місцево. • У разі холестатичного свербежу на тлі обструкції загальної жовчної протоки: протоки - за можливості 

Неспецифічне лікування 

• У разі сухості шкіри замість мила використовуйте замінники мила з ефектом зволоження, 2-3 р/д наносьте на шкіру зволожувальний крем. 

• Перегляньте список прийнятих препаратів: якщо можлива причина свербежу - лікарський препарат, його необхідно замінити. 

• При атопічному/контактному дерматиті: кортикостероїди для місцевого застосування 1 р/д протягом 2-3 днів, якщо є запалення, але немає інфекції. 

• У разі : перметрин або малатіон місцево. 

• У разі холестатичного свербежу на тлі обструкції загальної жовчної протоки: протоки - за можливості. Проводиться з урахуванням стану шкіри - різні підходи до місцевого лікування на і мацерованій шкірі.

 Протисвербіжні засоби для місцевого застосування: 

0,5-2% крем із левоментолом (ментолом) ефективний на інтактній шкірі, якщо свербіж локалізовано або більш інтенсивно в певній ділянці. Седативні антигістамінні препарати можуть бути призначені за 1 годину до сну, якщо ефект не зберігається на добу, можливе дворазове застосування: 

• гідроксизин/Атаракс, Вістарил 25 мг всередину на ніч; 

• прометазин/Піпольфен 25 мг всередину на ніч;

 • дифенгідрамін /Димедрол 50 мг внутрішньо 1-2 р/д; 

• диметинден/Феністил 1 мг внутрішньо щодня плюс Феністил гель (0,1% диметиндену) місцево 3 р/д допоможе в більшості складних випадків. 

• Деякі неседативні антигістамінні препарати можуть чинити протисвербіжну дію (наприклад, лоратадин/Кларитин, цетиризин/Зодак, Зиртек). 

• Антигістамінні препарати для зовнішнього застосування (наприклад, Феністил крем) на інтактній шкірі використовують не довше кількох днів у тих випадках, коли свербіж зумовлений викидом гістаміну (наприклад, гострий лікарський висип). 

• ТЦА з антигістамінними властивостями: доксепін/Доксепін у дозі 10-75 мг внутрішньо на ніч. Антидепресанти допоможуть у тих випадках, коли приєднується тривожність або депресія 

 Лікування 

Уремія 

• ультрафіолетова фототерапія хвилями спектра В 

• доксепін/Доксепін у дозі 10 мг 2 р/д 

• габапентин/Нейронтин, Тебантин, у дозі 100-300 мг 1 р/д

 • сертралін/Золофт у дозі 50 мг 1 р/д 

Холестаз 

Якщо стентування загальної жовчної протоки неможливе, призначають: 

• сертралін/Золофт у дозі 50-100 мг 1 р/д • ондансетрон/Зофран 8 мг в/в, потім 8 мг внутрішньо 2 р/д 

•метилтестостерон 25 мг під язик 2 р/д 7-10 днів для максимального ефекту (протипоказаний у разі раку передміхурової залози та раку молочних залоз у чоловіків) 

• алгелдрат+магнію гідроксид /Маалокс 15 мл кожні 6 годин 

• холестирамін 2-4 г 4 р/д, але спричиняє закрепи та порушення всмоктування інших медикаментів 

Грибкові захворювання 

• Міконазол 2% розчин місцево щодня щодня 2 р/д 

Нейропатичний свербіж 

• габапентин/Нейронтин, Тебантин п/о в дозі 100-300 мг 1 р/д з поступовим збільшенням (титруванням) кратності прийому (до 3 р/д), дози (до 600 мг на прийом) 

• або прегабалін/Лірика капсули mo 75 мг 2 р/д зі збільшенням дози до 150 мг 2 р/д через тиждень, якщо необхідно

 • блокатори Н1-рецепторів (хлоропірамін/Супрастин (25 мг 3-4 р/д (75-100 мг/добу)), цетиризин/Зодак, Зіртек (10 мг 1-2 р/д) ефективні в невеликій кількості випадків, коли свербіж зумовлений викидом гістаміну в шкірі).

 • ротація опіоїдів, наприклад, морфіну на оксикодон 

• ондансетрон/Зофран 8 мг 2 р/д 

Інфільтрація шкіри при раку МОЛОЧНИХ залізниця 

• ацетилсаліцилова кислота/Аспірин 500 мг п/о 2 р/д 

• інші НПЗЗ (напроксен/ Налгезін 250-500 мг п/о 2 р/д) 

Лімфома Ходжкіна 

• преднізолон у дозі 30-60 мг п/о 1 р/д або дексаметазон 4-8 мг mo 1 р/д 

• циметидин mo у дозі 800 мг/24 год (або альтернативний блокатор Н2-рецепторів (Ранітидин, Фамотидин)) 

• карбамазепін/ Фінлепсин у дозі 200 мг 2 р/д 

Паранеопластичний / ідиопатичний 

• сертралін/Золофт у дозі 50-100 мг п/о 1 р/д

 • міртазапін/Калікста в дозі 15-30 мг mo на ніч 

Місцеві засоби проти свербежу 

Системне лікування часто не потрібне, якщо вдається поліпшити стан шкіри. 

1. За сухості шкіри припинити використання мила; купання в теплій, а не в гарячій воді, змащування шкіри після купання і на ніч, накладення вологої серветки на 15-20 хв, потім нанесення крему або мазі. 

2. За вологої шкіри - захисний крем (цинкова паста), підсушувальні пов'язки з рідиною Бурова (алюмінію ацетат 8%, розводити 1:10-1:20). 

3. Оксид цинку має протизапальну, антисептичну та протисвербіжну дію, використовується в концентрації 10-50% у кремах, лініментах, лосьйонах, мазях і пастах, які ефективні в лікуванні локалізованих форм свербежу. 

4. Ментол при нанесенні на шкіру і слизові оболонки розширює кровоносні судини, викликаючи відчуття холоду, а потім оніміння, значно зменшуючи свербіж. Він використовується в присипках, мазях, лосьйонах у концентраціях 1-10%.

5. Камфора при нанесенні на шкіру викликає відчуття тепла, за яким слідує анестезія легкого ступеня, що зменшує свербіж. Її використовують у вигляді лініментів, лосьйонів і мазей у концентраціях 2-20%. 

6. Слід пам'ятати, що на одній ділянці шкіри не можна використовувати одночасно засоби з ментолом і камфорою. 

7. Каламін - лосьйон, що містить карбонат цинку (каламін), оксид цинку і невелику кількість фенолу, широко використовується для лікування свербежу та атопічного дерматиту 

8. Одягайте на ніч бавовняні рукавички, щоб запобігти розчісуванню. 

9. Уникайте травмування шкіри алкоголевмісними протираннями, вовняним одягом, надмірними гігієнічними процедурами. 

10.  Очищайте шкіру дбайливо, використовуючи зволожувальні засоби. 

11.  Використовуйте охолоджувальні м'які компреси. 

12.  Можна використовувати анестезуючу суміш: крем після гоління з ментолом 50 мл, Димедрол 1% 3-5 мл, Лідокаїн 2% 1-2 мл, Новокаїн 0,5% 5-10 мл. Змішати, використовувати охолодженим. • Використовуйте прийоми релаксації та позитивної візуалізації