Тромбоцитопенія після хіміотерапії

• Тромбоцитопенія після хіміотерапії проявляється найчастіше носовими кровотечами, матковими (не плутати з менструальними) кровотечами, кровотечами з місць ін'єкцій, з післяопераційних і пухлинних ран, кровохарканням.

• Низькі тромбоцити після хіміотерапії - це ризик кровотечі, тому початок наступного курсу хіміотерапії завжди відтерміновують, і призначені дози хіміопрепаратів редукуються (знижуються), що порушує протокол хіміотерапії та значно знижує її ефективність.  

• Кровотеча через важку тромбоцитопенію може призвести до критичного зниження гемоглобіну та глибокої анемії, що є загрозою для життя.  

Ознаки та симптоми тромбоцитопенії

Зазвичай люди дізнаються про те, що у них низький рівень тромбоцитів, лише на підставі аналізів крові та ще до появи будь-яких симптомів. Якщо ознаки та симптоми присутні, вони можуть включати: 2

• Легке утворення синців : можуть виникнути великі червонувато-сині плями, відомі як екхімози .

• Петехії : це червоні плями на шкірі (найчастіше на гомілках), які не стають білими, коли ви натискаєте на них пальцями.

• Зовнішня кровотеча : кровотеча може виникати з носа (носова кровотеча), рота (особливо під час чищення зубів), прямої кишки (випорожнення з чорним або кривавим вмістом), шлунку (блювота кров’ю або речовиною, що має вигляд кави), або піхви (часто як рясніші за звичайні менструації).

• Внутрішня кровотеча : одне з найсерйозніших ускладнень, кровотеча в мозок, грудну клітку або черевну порожнину, може призвести до симптомів шоку, настороженості (небажання торкатися живота), кров’яного кашлю або неврологічних симптомів, таких як головний біль, одностороння слабкість, зміни зору або втрата рівноваги.

• Біль у суглобах і м’язах

• Сильні головні болі

• Відчуття запаморочення або слабкості

Важливо відзначити, що хіміотерапія є лише однією з потенційних причин низького рівня тромбоцитів під час лікування раку іншими засобами, такими як пухлини, які поширюються на кістковий мозок, або навіть антитіла, які ваше власне тіло може виробляти проти ваших тромбоцитів, також потенційно можуть сприяти цьому.

Діагностика тромбоцитопенії

Анамнез або історія захворювання

Збір анамнезу допомагає лікарю виявити етіологію тромбоцитопенії. 

• Пацієнти з рівнем тромбоцитів понад 50 × 109/л рідко мають симптоми. 

• У пацієнтів із тромбоцитопенією менше 20 × 109/л найімовірніше може виникнути спонтанна кровотеча.

При зборі анамнезу лікарю важливо уточнити:

• Наявність ознак кровотечі в анамнезі (петехії, геморагічні кровотечі, кровотечі з ясен, носова кровотеча)

• Характер і тривалість попередньої протипухлинної терапії (променева терапія або вид лікарської терапії, кількість курсів, дата останнього курсу, найменування протипухлинних препаратів)

• Наявність в анамнезі інфекційного захворювання (зокрема ВІЛ) або потенційного контакту з інфекційними хворими

• Список лікарських препаратів, крім протипухлинних, які пацієнт отримує за призначенням інших фахівців або самостійно

• Наявність в анамнезі терапії гепарином

• Імовірність дефіциту поживних речовин

• Наявність у сімейному анамнезі тромбоцитопенії або порушень згортання крові

• Наявність аутоімунних захворювань в анамнезі, раніше проведених хірургічних втручань, гемотрансфузій, трансплантації кісткового мозку.

Лабораторні показники при тромбоцитопенії

1. Розгорнутий загальний аналіз крові (з визначенням рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, кількості ретикулоцитів, кількості тромбоцитів, кількості лейкоцитів із диференціальним підрахунком лейкоцитарної формули та ШОЕ)

2. При первинному дослідженні та диференціальній діагностиці обов'язковий оптичний підрахунок у мазках крові: лейкоцитарної формули 

3. Додатково можливе проведення морфологічного дослідження еритроцитів (шизоцити за ТМА), лейкоцитів (патологічна зернистість нейтрофілів за інфекцій, МДС, лейкозів та специфічні включення в лейкоцитах при MYH9-синдромі), тромбоцитів

4. Коагулограма (фібриноген, АЧТЧ, ПВ, тромбіновий час)

5. D-димер

6. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, сечовина, креатинін, білірубін загальний, зв'язаний (кон'югований) і вільний (некон'югований), лужна фосфатаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ, сироваткове залізо, феритин, глюкоза);

7. Загальний аналіз сечі

8. Дослідження в крові фолієвої кислоти та вмісту В12 (за показаннями)

9. Біопсія кісткового мозку не є рутинним методом діагностики тромбоцитопенії та повинна виконуватися за умови виключення інших причин тромбоцитопенії.

Фізикальний огляд пацієнта

- Огляд шкіри та інших ділянок кровотечі, а також пальпація печінки, селезінки і лімфатичних вузлів

- Для кровотечі, спричиненої тромбоцитопенією, характерна поява петехій, непальпованої пурпури та екхімозу

Оцінка ріня тромбоцитопенії

• У більшості випадків рівень тромбоцитів вище 50 000 не пов'язаний з будь-якими серйозними проблемами. 

• Рівень від 10 000 до 20 000 іноді може спричинити кровотечу, але найчастіше показники можуть знизитися до 10 000 або менше, перш ніж спричинити значну кровотечу. 

• Зазвичай лікують рівні менше 10 000 (найчастіше за допомогою переливання тромбоцитів), але також можна лікувати рівні менше 20 000, особливо якщо це пов’язано з лихоманкою. 

• Тих, хто проходить хіміотерапію, рівні навіть від 50 000 до 100 000 можуть призвести до затримки хіміотерапії, тобто перенесення наступного циклу хіміотерапії

Причини тромбоцитопенії під час лікування раку

• Найпоширенішою причиною тромбоцитопенії у людей з раком є ​​пригнічення кісткового мозку, пов’язане з хіміотерапією. Хіміотерапія знищує клітини, що швидко діляться, наприклад клітини кісткового мозку, які стають тромбоцитами. Зазвичай це тимчасово. 

• Окрім тромбоцитопенії, пригнічення кісткового мозку в результаті хіміотерапії може призвести до низького рівня еритроцитів ( анемія, спричинена хіміотерапією ) і низького рівня лейкоцитів, відомих як нейтрофіли ( нейтропенія, спричинена хіміотерапією ), які захищають від бактерій та інфекції.

Хіміотерапевтичні препарати

Багато хіміотерапевтичних препаратів не впливають на рівень тромбоцитів настільки, щоб потребувати лікування, але деякі препарати набагато частіше, ніж інші, знижують їх кількість.

Ліки, які зазвичай асоціюються з тромбоцитопенією, включають: 

• Препарати на основі платини, такі як параплатин (карбоплатин) і платинол (цисплатин)

• Гемзар (гемцитабін)

• Паклітаксел

Як довго тривають низькі показники?

• Тромбоцитопенія, пов’язана з хіміотерапією, часто є короткочасною проблемою. Рівень тромбоцитів починає падати приблизно через тиждень після сеансу хіміотерапії та досягає найнижчого рівня (найнижчого рівня) приблизно через 14 днів після інфузії.

• Тромбоцити в крові живуть приблизно вісім-десять днів і швидко поповнюються. Коли рівні низькі, вони найчастіше повертаються до норми приблизно через 28-35 днів (якщо не проводиться інша хіміотерапія), але може знадобитися до 60 днів, щоб досягти рівня до лікування. 

Інші причини тромбоцитопенії

Є кілька причин, чому кількість тромбоцитів може бути нижчою у людей з раком на додаток до хіміотерапії. Вони можуть включати:

• Імунна тромбоцитопенія (ІТП) : імунна тромбоцитопенія виникає, коли організм виробляє антитіла проти власних тромбоцитів. Це найчастіше зустрічається при таких ракових захворюваннях, як хвороба Ходжкіна ( лімфома Ходжкіна ) і хронічний лімфолейкоз .

• Інфекції : особливо вірусні інфекції

• Інші ліки, які можуть спричинити низький рівень тромбоцитів : такі як антибіотик ванкоміцин і противірусні препарати.

• Пухлина поширилася на кістковий мозок : найчастіше це лімфоми, рак молочної залози та рак легенів 3

• Тромботична мікроангіопатія : стан, при якому пошкоджується внутрішня оболонка кровоносних судин, що іноді виникає під час хіміотерапевтичних препаратів, таких як мітоміцин С і гемцитабін.

Лікування тромбоцитопенії

• Способи корекції тромбоцитопенії визначаються причиною її виникнення. Перш ніж розпочати лікування тромбоцитопенії, необхідно виключити будь-які інші її причини. 

• Основним фокусом уваги для онкологів є тромбоцитопенія, індукована протипухлинною лікарською терапією (постцитостатична тромбоцитопенія) та ураження кісткового мозку.

• Важливо спочатку визначити причину вашої тромбоцитопенії, оскільки низький рівень тромбоцитів у вас може бути різними причинами, які лікуються по-різному .

Залежно від рівня ваших тромбоцитів і від того, чи є у вас симптоми, ваш лікар може порекомендувати лікування для підвищення кількості тромбоцитів. Опції включають:

Переливання тромбоцитарної маси

Переливання тромбоцитів є найпоширенішим методом лікування тромбоцитопенії, особливо короткочасної тромбоцитопенії, пов’язаної з хіміотерапевтичними препаратами. 

• Переливання крові можна використовувати як терапію (для підвищення кількості тромбоцитів у тих, у кого є активна кровотеча) або як профілактичний засіб (для тих, хто має низький або очікуваний низький рівень тромбоцитів, але не має кровотечі).

• Цей тип лікування вважається тимчасовим, оскільки тромбоцити після переливання зберігаються лише близько трьох днів. 

• Найпоширенішим побічним ефектом є тимчасове підвищення температури. Рідкісні побічні ефекти можуть включати реакції переливання крові  або передачу інфекцій, таких як гепатит.

Переливання тромбоцитів на даний час є основним методом лікування ПЦТ. Однак переливання тромбоцитів забезпечує лише короткочасне поліпшення. Воно пов'язане з ризиком інфікування та інших трансфузійних реакцій, і в деяких пацієнтів може розвинутися рефрактерність до цієї процедури. 

Незважаючи на на відсутність проспективних досліджень, профілактичне переливання тромбоцитів є непрактичним для рутинного підтримання кількості тромбоцитів під час проведення курсів хіміотерапії.

Серед основних показань до переливання тромбоцитів можна виділити:

- необхідність інвазивних процедур (встановлення центрального венозного катетера, люмбальна пункція, об'ємне хірургічне втручання);

- наявність геморагічного синдрому 3 ступеня або вище за класифікацією ВООЗ, у тому числі у пацієнтів з тромбоцитопенією < 50 × 109 /л) та/або тяжкою тромбоцитопенією (< 10 × 109 /л), а саме:

• Мелена.

• Блювота з кров'ю.

• Кровохаркання.

• Гематурія, включаючи безперервну кровотечу без згортання крові.

• Аномальні маткові кровотечі.

• Випорожнення з кров'ю.

• Носова кровотеча.

• Ротоглоткова кровотеча.

• Кровотечі після інвазивних втручань, м'язово-суглобові крововиливи або крововиливи у м'які тканини.

Відстрочка хіміотерапії

Іноді може знадобитися відстрочка хіміотерапії або коригування дози. 

Препарати, що стимулюють утворення тромбоцитів

Інколи використовуються ліки, щоб стимулювати кістковий мозок виробляти більше тромбоцитів, хоча вони рідко використовуються у людей, які мають тромбоцитопенію внаслідок хіміотерапії, і наразі мало доказів на підтримку їх рутинного використання. 

Найчастіше використовується препарат Neumaga (опрелвекін), хоча іноді використовуються препарати Nplate (роміплостим) і Promacta (ельтромбопаг), хоча вони схвалені для низького рівня тромбоцитів через аутоімунні захворювання.

Клінічні випробування

Зараз не існує великих, добре спланованих клінічних досліджень щодо застосування агоністів рецепторів тромбопоетину при солідних пухлинах. Проте кілька досліджень показали потенційне значення використання елтромбопагу і роміплостиму в корекції постцитостатичної тромбоцитопенії

Додаткове та альтернативне лікування

• В даний час не існує альтернативних методів лікування або дієтичних добавок, які б значно покращили кількість тромбоцитів. Тим не менш, такі вітаміни, як вітамін B12 і фолат, а також мінерали, такі як залізо, необхідні для виробництва здорових тромбоцитів. 

•  Дотримання здорової дієти, багатої на ці поживні речовини, є важливим для відновлення кількості тромбоцитів після хіміотерапії.

• Більшість онкологів вважають, що використання дієтичних джерел цих та інших поживних речовин є правильним шляхом, оскільки деякі вітаміни та мінерали можуть перешкоджати хіміотерапії.

Лікування гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

Основним принципом лікування ГІТ є застосування антикоагулянтної терапії, яка не містить гепарин:

- Фондапаринукс натрію 5 мг пк 1 раз на добу до відновлення рівня тромбоцитів

- Апіксабан 10 мг 2 рази на день, 7 днів, далі 5 мг х 2 рази на день до відновлення рівня тромбоцитів

- Ривароксабан 15 мг 2 рази на день, 3 тижні, далі 20 мг 1 раз на день до відновлення рівня тромбоцитів.

За наявності тромбозів - тривалість терапії згідно з рекомендаціями щодо лікування тромботичних ускладнень

Для вирішення питання про початок терапії ГІТ отримання результатів лабораторного підтвердження не потрібне. Переливання тромбоцитарних середовищ у разі ГІТ загалом протипоказане і можливе тільки за життєвими показаннями.

Мобільна паліативна допомога є безкоштовною для пацієнтів, які мають декларацію з лікарем первинної медичної допомоги. 

Щоб потрапити на лікування достатньо мати наступні документи:

1. Виписка з попередньо встановленим діагнозом або виписка після стаціонарного лікування

2. Направлення на "Нестаціонарну паліативну допомогу" від сімейного або лікуючого лікаря "Код послуги А59001"

3. Виписку та направлення обовязково надіслати на Viber або Telegram  за номером 38 063 177 55 34 або на електронну пошту palliativekiev@gmail.com - Ви отримаєте детальну відповідь протягом доби або раніше