Депресивні та тривожні розлади є найчастішими психічними розладами у пацієнтів з онкологічними захворюваннями.

Депресивні та тривожні розлади призводять до порушення прихильності хворих до лікування, як внаслідок втрати надії на одужання і сенсу життя, так і в результаті когнітивних порушень (пам'яті, концентрації уваги), властивих тривозі та депресії.

• За депресії спостерігається посилення сприйняття тілесних симптомів, характерних для онкологічних захворювань, зокрема, болю і втоми. 

• За наявності депресивного або тривожного розладу значуще підвищений ризик супутніх соматичних захворювань, зокрема, серцево-судинних, а також деяких онкологічних захворювань, що визначає часту мультиморбідну патологію.

• Депресивні та тривожні розлади призводять до суттєвого погіршення прогнозу з підвищеним більш ніж на 20% ризиком смертельного результату як онкологічного захворювання, так і внаслідок суїциду.

Ризик суїциду у онкологічних хворих

Ризик суїциду у пацієнтів з онкологічними захворюваннями значно вищий, ніж у популяції. 

До числа найбільш значущих чинників відносять:

• депресивний або тривожний розлад;

• чоловіча стать;

• вік 60 років і більше;

• перший рік після постановки діагнозу онкологічного захворювання;

• важка і неоперабельна форма раку;

• самотність;

• низький соціально-економічний стан.

Принципи діагностики та ведення пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями 

за наявності симптомів тривоги та депресії

При зверненні пацієнта, який має злоякісне новоутворення (ЗНО), зі скаргами на симптоми або ознаки тривожних чи депресивних розладів рекомендується дотримання таких принципів:

1. Обстеження з метою діагностики цих розладів проводити незалежно від від віку, статі та стадії захворювання

2. Використовувати сучасні діагностичні критерії цих розладів і психометричні підходи (скринінгові шкали/опитувальники) до їх діагностики, перевірені в онкологічній практиці

3. Застосовувати алгоритми маршрутизації пацієнта до фахівців із психічного здоров'я, незалежно від стадії захворювання

4. Враховувати значущість діагностики та лікування тривожних і депресивних розладів для підвищення ефективності протипухлинної терапії, поліпшення соматичного здоров'я та якості життя

5. Здійснювати оптимальний вибір лікарських призначень спільно з лікарем-психіатром/психотерапевтом, що дає змогу проводити безпечне та ефективне комплексне лікування пацієнтів

6. Контролювати можливі негативні ефекти та лікарські взаємодії при проведенні медикаментозного лікування психічних розладів та онкологічних захворювань

7. Діагностику та лікування психічних (у т. ч. депресивних і тривожних) розладів у хворих на онкологічні захворювання проводити лікарю-психіатру або лікарям іншої спеціальності, які пройшли спеціальну підготовку і підтвердили свою кваліфікацію 

8. Партнерська модель допомоги пацієнтам із депресивними і тривожними розладами та онкологічними захворюваннями є найефективнішою та найбезпечнішою, як порівняти з консультативною допомогою: під час виявлення в онкологічних хворих симптомів депресивного розладу план лікування і подальше ведення пацієнта проводити спільно онкологом і психіатром/психотерапевтом.

Основні ознаки та діагностичні критерії депресивних розладів 

 Пацієнти з онкологічними захворюваннями можуть не скаржитися на пригнічений настрій, відносячи всі наявні психічні симптоми до проявів соматичного захворювання, розглядати депресію як природну реакцію на важку хворобу, її наслідки або лікування.

• У скаргах хворих на депресію часто домінують виражена втома, тривалий і неконтрольований біль, стійкі порушення сну.

• Нерідко пацієнти говорять про властиві депресії переживання безнадійності і безглуздості життя, власної непотрібності, тягаря для оточуючих або самотність.

• У зв'язку зі значущістю поведінкових симптомів депресії слід звертати увагу на нетовариських, замкнутих пацієнтів, які насилу виконують лікувальні рекомендації.

• З огляду на можливість самолікування депресії, необхідно виявляти пацієнтів, схильних до залежності від алкоголю, транквілізаторів, барбітуратів (валокордин, корвалол), а також наркотичних препаратів.

• Деякі симптоми є спільними для онкологічного захворювання та депресії, зокрема, виражена втома, зниження апетиту, ваги тіла, біль. 

• Однак, стійкий характер цих порушень, не пов'язаний з динамікою та об'єктивними ознаками захворювання, нерідко свідчить про наявність супутньої депресії.

Варіанти депресивних розладів

Депресивний епізод включає різні прояви депресивного синдрому, характерні для різних депресивних (афективних) розладів. 

Виділяють одиничний депресивний епізод і повторний (у рамках рекурентного депресивного розладу). 

• Депресивний розлад часто супроводжує менш виражений тривожний синдром, що проявляється неспокійними думками, психічним і тілесним напруженням, побоюваннями щодо майбутнього, збудженістю і дратівливістю.

• Рекурентний депресивний розлад діагностують за наявності повторюваних депресивних епізодів протягом життя. Діагностика цього варіанта значуща для проведення ефективної профілактики.

• Біполярний афективний розлад діагностують, якщо поряд із симптомами депресії в анамнезі присутні епізоди підйому настрою з підвищеною активністю, веселістю і збудженістю. Діагностика цього варіанту значуща для проведення ефективної терапії та профілактики.

• Дистимія - хронічна депресія легкої вираженості, тривалістю два роки і більше. Незважаючи на порівняно невелику вираженість, сприяє розвитку хронічної соматичної патології у зв'язку із залученням імунної, серцево-судинної та ендокринної системи, а також призводить до суїцидальної поведінки.

• Розлад адаптації - психогенний тривожний, депресивний або змішаний тривожно-депресивний розлад, що супроводжується фіксацією переживань на психотравмувальній ситуації, надмірною заклопотаністю складними життєвими проблемами, а також симптомами життєвими проблемами, а також симптомами депресивного епізоду та/або генералізованого тривожного розладу легкого ступеня вираженості. Незважаючи на на незначну вираженість, суїцидальний ризик значимо підвищений.

• Синдром деморалізації - варіант розладу адаптації, виділений онкологами, має ознаки характерні для реакції на діагностику онкологічного захворювання та його негативні наслідки. Особливу значущість у діагностиці становлять переживання безнадійності та безглуздості життя у зв'язку з з важким соматичним захворюванням.

Лікування депресивних розладів

Під час лікування депресивних розладів в онкологічних хворих необхідно враховувати такі принципи:

1. Виявити комплекс сприятливих і провокувальних чинників, пов'язаних з розвитком депресії

2. Ефективне лікування онкологічного та супутніх захворювань (наприклад, ендокринних і серцево-судинних) сприяє зниженню вираженості депресії, особливо у випадках, якщо важке захворювання є основним психотравмуючим фактором

3. Необхідні зміни способу життя з адекватними фізичними навантаженнями (за можливості) і нормалізацією сну

4. Комплексне застосування психотерапевтичних, немедикаментозних і психофармакологічних методів лікування депресивних розладів, як найбільш ефективна терапевтична тактика

5. Рекомендації щодо лікування залежать від уподобань пацієнта і доступу до психіатричної та психотерапевтичної допомоги

6. Лікування важких депресій і депресій із високим суїцидальним ризиком проводять в умовах психіатричного стаціонару.

Нелікарські методи лікування депресивних розладів

Немедикаментозні методи лікування можуть бути альтернативою фармакологічної терапії або використовуватися для підвищення її ефективності.

• Транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) - застосовують або як монотерапії, або для підвищення ефекту антидепресантів у разі резистентних депресіях

• Електростимуляції мозку, магніто-конвульсивна терапія (МКТ) є варіантом імпульсної ТМС із посиленням потужності

• Електросудомна терапія - застосовують у разі резистентних, психотичних депресіях із маячними переживаннями, вираженим психомоторним збудженням або загальмованістю, високим ризиком суїциду, з відмовою від прийому їжі, протипоказаннях до фармакотерапії (напр., непереносимість або вагітність)

• Інші: рефлексотерапія, світлотерапія, депривація сну, нормобарична гіпоксія, розвантажувально-дієтична терапія, фізичні вправи.

Фармакотерапія депресії в онкологічній практиці 

1. Фармакотерапія депресії проводиться препаратами різних фармакологічних груп. Залежно від клінічних особливостей депресії лікарем психіатром/психотерапевтом можуть призначатися антидепресанти, транквілізатори, нейролептики і стабілізатори настрою (антиконвульсанти).

2. Необхідно враховувати, що, крім позитивного ефекту щодо симптомів депресії, всі психофармакологічні препарати можуть проявляти негативні ефекти, а також у деяких випадках взаємодіяти з препаратами, що призначаються для лікування онкологічного захворювання.

3. Хворим, які отримують лікування тамоксифеном, слід уникати призначення пароксетину. На метаболізм тамоксифену найменше впливають есциталопрам, сертралін, венлафаксин. 

4. Незважаючи на частіші негативні ефекти порівняно з антидепресантами з групи СІЗЗС, трициклічні антидепресанти володіють вираженим антидепресивним ефектом і нерідко призначаються психіатрами за тяжких і резистентних депресій як препарати другого вибору. 

5.  Атипові нейролептики призначають під час лікування депресії з психотичними симптомами, а також депресії в структурі біполярного афективного розладу (арипіпразол, кветіапін, оланзапін) 

6. Антиконвульсанти (стабілізатори настрою) призначають для профілактики депресивних і маніакальних епізодів у разі рекурентного та біполярного афективного розладу: зокрема, карбамазепін, ламотриджин, вальпроат 

7. Транквілізатори призначають на початку лікування депресії антидепресантами (СІЗЗС) для швидкого зниження інтенсивності супутньої тривоги і порушень сну в період до початку дії антидепресанту. У зв'язку з частим формуванням залежності, тривалість призначення бензодіазепінових транквілізаторів обмежена 3 тижнями. 

8. На будь-якому етапі лікування депресії як додатковий вплив рекомендується підключення адекватної психотерапії, яка фокусується на поточних проблемах пацієнта і включає елементи психоосвіти. 

9. Поліпшення психічного стану під час лікування депресії настає зазвичай наприкінці першого тижня, однак тривалість підтримуючого та профілактичного етапів становить щонайменше 6 місяців і залежить від особливостей перебігу розладу (зокрема, кількості епізодів і якості ремісії). На всіх етапах необхідний регулярний контроль ефективності та безпеки лікування спільно лікарем психіатром та онкологом 

10. Передчасне скасування призначеного лікування призводить до відновлення депресії.