киснева терапія В ПАЛІАТИВНІЙ МЕДИЦИНІ

Зміст статті

Анатомія і фізіологія

Анатомія дихальних шляхів кожного пацієнта заслуговує на увагу для досягнення оптимальної оксигенації пацієнта. 

Наприклад, пацієнту з травмою, у якого носові ходи закупорені кров’ю, буде недостатньо оптимально забезпечити додатковий кисень за допомогою носової канюлі, тоді як для пацієнта з мікрогнатією може бути важко досягти цілей оксигенації за допомогою герметичної маски, такої як CPAP або BiPAP. система.

Показання

• Найбільш прийнятним показанням для додаткової оксигенації є гіпоксемія або зниження рівня кисню в крові. Для здорового пацієнта цільове насичення киснем зазвичай становить від 92 до 98%. 

• Для пацієнтів із хронічними гіперкапнічними станами цільові показники насичення киснем зазвичай становлять від 88 до 92%, при цьому введення кисню показано при насиченнях нижче цих рівнів. 

• Це значення зазвичай вимірюється за допомогою пульсоксиметрії, але пульсоксиметр може давати хибно підвищені показники при анемії, отруєнні ціанідами або чадним газом і не є адекватним показником перфузії, як це спостерігається у випадках шоку.

• Хронічні стани

1. 1. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)

   2. Кістозний фіброз легень

   3. Легеневий фіброз

   4. Саркоїдоз

Невідкладна медична допомога, що вимагає високої концентрації кисню в усіх випадках:

• Шок

• Сепсис

• Велика травма

• Зупинка серця та під час реанімації

• Анафілаксія

• Отруєння чадним газом і ціанідами

• Гостре ураження легенів, пов’язане з трансфузією (TRALI)

• Невідкладна медична допомога, яка може вимагати або не потребувати введення кисню

  1. астма

  2. Бронхіт

  3. Гостра серцева недостатність або загострення серцевої недостатності

  4. Легенева емболія

Історично варто зазначити, що гострий інфаркт міокарда (ГІМ) лікується морфіном, введенням кисню, нітрогліцерином і аспірином; однак останні дослідження показали, що звичайне введення кисню не приносить користі. 

Протипоказання

• Кисень є легкозаймистим, тому він становить небезпеку пожежі при використанні поблизу відкритого вогню; це особливо важливо для тих пацієнтів, які проходять лікування захворювань легень, пов’язаних з курінням, таких як ХОЗЛ. 

• Одночасне використання додаткового кисню та сигарет може призвести до пошкодження особи та майна споживачів кисню. Необхідна обережність при будь-якому полум’ї, а дбайливе зберігання кисневих баллонів має важливе значення для безпеки пацієнтів.

• Введення кисню може збільшити невідчутні втрати через використання сухого (незволоженого) повітря, особливо при високих витратах. Крім того, у вразливих пацієнтів введення прохолодного або навіть холодного кисню може збільшити ризик гіпотермії; це легко пом’якшити зволоженням і зігріванням перед введенням.

• Киснева токсичність – це ятрогенне захворювання, спричинене впливом високого рівня FIO2 під час кисневої терапії. Слід контролювати насичення киснем у пацієнтів, які отримують додатковий O2. Коли кисень метаболізується, деякі молекули перетворюються на супероксид-аніони, відомі як гідроксильні радикали, які є токсичними для тканин людини. Виникаючі патофізіологічні зміни на альвеолярному рівні призводять до зниження податливості легень, дифузійної здатності та рівня PaO2. 

• Токсичність центральної нервової системи (ЦНС) може виникнути під впливом високого парціального тиску кисню. Гострі зміни в легенях внаслідок кисневої токсичності включають альвеолярний та інтерстиціальний набряк, альвеолярні крововиливи та білковий ексудат. Подальший тривалий вплив кисню призводить до проліферативної фази, яка включає проліферацію епітеліальних клітин типу II і фібробластів, а потім відкладення колагену. Вплив FIO2, що перевищує 0,60 протягом лише 24-48 годин, може призвести до важкого необоротного легеневого фіброзу. 

Обладнання для кисневої терапії

• Носова канюля - тонка трубка, яка часто прикріплюється за вухами і використовується для доставки кисню безпосередньо в ніздрі з джерела, підключеного до трубки. Це найпоширеніший метод доставки для домашнього використання, який забезпечує комфортну швидкість потоку від 2 до 6 літрів на хвилину (LPM), що дозволяє доставляти кисень, зберігаючи здатність пацієнта використовувати свій рот для розмови, їжі тощо.

• Транстрахеальні катетери - вони використовуються в хронічній підтримуючій терапії та представляють собою метод оксигенації, при якому катетер хірургічним шляхом вводять через передню частину шийки для доставки кисню безпосередньо в трахею, минаючи верхні дихальні шляхи.   

• Завдяки обходу верхніх дихальних шляхів доставка кисню відбувається ближче до альвеол, минаючи мертвий простір у верхніх дихальних шляхах і дозволяючи постійно використовувати меншу кількість кисню без зменшення кількості додаткового кисню, що надходить до легенів. Таке розташування дозволяє ширше використовувати додатковий кисень і дозволяє пацієнту бути поза домом протягом більш тривалого періоду часу, але вимагає хірургічного втручання з можливістю інфікування ділянки, подразнення та ускладнень, типових для таких процедур. [

• Маски для обличчя - маски для обличчя можна загалом розділити на прості маски для обличчя, маски з повітрообміном і маски без респіраторів. Проста маска для обличчя — це маска без прикріпленого мішка, яка подає кисень зі швидкістю від 5 до 8 л/хв. Маска із залученням повітря (також відома як трубка Вентурі) може забезпечувати попередньо встановлений кисень пацієнту за допомогою струминного змішування. Оскільки відсоток вдихуваного кисню збільшується за допомогою такої маски, співвідношення повітря до кисню зменшується, в результаті чого максимальна концентрація кисню, що забезпечується маскою для залучення повітря, становить приблизно 40%. Недоліком цієї та інших повнолицьових масок є неможливість пацієнта їсти, пити або легко спілкуватися під час використання такого пристрою.

• Маски без повторного дихання мають мішок, прикріплений до маски, відомий як мішок-резервуар, який при вдиху забирає, щоб заповнити маску через односторонній клапан, і має отвори з кожного боку для видиху, що дає можливість забезпечити пацієнта 100 % кисню при вищій швидкості потоку LPM.

  • Резервуарний мішок — це пристосування до пристрою для подачі кисню, яке дозволяє концентрувати кисень і, таким чином, збільшити його відсоток. Дозволивши зібрати 100% O2 у резервуарний мішок, пацієнт може отримати вищу концентрацію кисню за рахунок зменшення відсотка вдихуваного газу, що складається з атмосферного кисню.

• Носова канюля з високим потоком (HFNC) — це носова канюля, яка здатна зволожувати кисень і мати швидкість потоку, що перевищує тиск при вдиху пацієнта. Ця установка дозволяє доставляти 100% Fi02, зберігаючи здатність пацієнта використовувати рот для розмови, їжі тощо. HFNC також можна використовувати для подовження часу апное під час підготовки до інтубації. [10] [11]

Позитивний тиск

• Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, або CPAP, — це маска, яка забезпечує постійний позитивний тиск на пацієнта.

• Подібним чином дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах або BiPAP також є позитивним тиском, що подається через маску, але має різні рівні тиску на вдиху та видиху.

• Пристрої мішок-маска, або BVM, — це маски, які використовуються вручну для реанімації, коли пацієнти не можуть дихати самостійно та можуть підключитися до джерел кисню для підвищення рівня доставки кисню.

• Апарати штучної вентиляції легенів - це машини, які дихають за пацієнта через трахеостому або ендотрахеальну трубку. Апарат штучної вентиляції легенів може титрувати подачу кисню відповідно до конкретних потреб пацієнта та подавати її через позитивний тиск. Ендотрахеальні трубки мають додаткову перевагу в тому, що закупорюють дихальні шляхи, таким чином запобігаючи аспірації крові, виділень тощо у пацієнтів, які не можуть захистити власні дихальні шляхи.

Клінічне значення

Введення кисню є одним із найпоширеніших втручань у невідкладній медичній допомозі та показано при різноманітних гострих і хронічних захворюваннях. Медичні працівники повинні бути знайомі зі способами введення кисню, а також з фізіологічними ефектами введення кисню як основної частини догляду за пацієнтами.