Хронічни рани та виразки У ПАЛІАТИВНИХ ХВОРИХ

Хронічна рана – це така, яка фізіологічно скомпрометована в результаті порушення циклу загоєння рани, спричиненого, серед інших параметрів, поганим ангіогенезом, іннервацією або клітинною міграцією. 

Враховуючи високу частоту та рівень захворюваності різних категорій ран у клінічній практиці в умовах хронічно хворих пацієнтів, лікування ран стає все більш важливим компонентом і основою загального догляду за пацієнтами з невиліковними захворюваннями.  

Хронічна рана – це така рана, яка фізіологічно скомпрометована внаслідок порушення циклу загоєння рани такими факторами, як поганий ангіогенез, іннервація або клітинна міграція, серед інших. 

• Різні фактори, такі як супутні захворювання [наприклад, діабет, аутоімунне захворювання, захворювання периферичних артерій ], підвищений індекс маси тіла, анатомічне розташування та ліки, впливають на точні часові рамки для повної епітелізації.

• Хронічні рани в паліативній допомозі охоплюють грибкові злоякісні рани, діабетичні виразки, венозні та артеріальні виразки ніг і пролежні. 

• Майже завжди рани, які часто відчувають паліативні пацієнти, є прямим наслідком їх прогресуючого захворювання. Паліація покращує якість життя пацієнта та полегшує його самопочуття, але не лікує хворобу. 

У паліативній допомозі пацієнти можуть мати різні типи ран. Пролежні, рани тертя та розриви шкіри є поширеними у пацієнтів хоспісу та паліативної допомоги, особливо тих, хто має обмежену рухливість. Злоякісні пухлини на поверхні шкіри, діабетичні виразки та судинні рани можуть виникати у пацієнтів із специфічними захворюваннями.

Існує декілька типів ранових виразок, які можуть виникнути під час паліативної допомоги.

Пролежні

Паліативні пацієнти мають найвищу поширеність усіх типів ран через їх крихкість і кілька факторів ризику; серед них переважають пролежні, на які припадає до 60% ран.

•  У 2008 році група експертів ввела термін «Зміни шкіри наприкінці життя» (Skin Changes Near Life's End, SCALE) у 2008 році для позначення серії ран, викликаних складним збоєм гомеостатичних механізмів наприкінці життя. 

• Наприкінці життя деякі зміни шкіри, такі як пролежні, неможливо запобігти. 

• Неоптимальне харчування, включаючи відсутність апетиту, втрату ваги, кахексію, виснаження, низький рівень сироваткового альбуміну/преальбуміну, низький гемоглобін і зневоднення, можуть бути факторами ризику, симптомами та показниками SCALE. 

•  Необхідно оцінити історію пацієнта наприкінці життя разом із ризиком розвитку змін шкіри (шкала Брейдена або інша дійсна та надійна шкала оцінки ризику. 

•  У літературі стверджується, що психосоціальні фактори відіграють важливу роль у виникненні пролежнів. Дослідження показують, що між групами існують відмінності в анамнезі пролежнів і психосоціальних показниках. 

• Всупереч очікуванням моделі механічної проблеми зі шкірою, у групи хворих на тетраплегію (а не у паралічів) в анамнезі було менше пролежнів. 

• Таким чином, важливо проводити комплексне обстеження пацієнтів із пролежнями, включаючи повне медичне обстеження, щоб визначити фактори ризику та розвинути глибоке розуміння ризиків. 

• Особи, які доглядають за хворими, повинні бути навчені щодо оцінки ризиків і профілактики, а також повинні часто оглядати пацієнтів, щоб запобігти пролежням або виявити їх на ранніх стадіях. 

Венозні або артеріальні виразки гомілки

Це спричинено поганим кровообігом у ногах, що може призвести до пошкодження шкіри та відкритих ран. Венозні виразки на ногах є більш поширеними і викликані проблемами з венами, тоді як артеріальні виразки на ногах викликані проблемами з артеріями.

• Венозні та артеріальні виразки на ногах є поширеними видами відкритих виразок на нижніх кінцівках, таких як ноги та стопи. Венозна виразка ноги є наслідком тривалої венозної гіпертензії, яка виникає внаслідок хронічної венозної недостатності. 

• У нормальній венозній системі тиск знижується, коли кров тече до серця. Однак при хронічній венозній недостатності клапани вен пошкоджуються, внаслідок чого кров накопичується у венах і підвищується тиск у венах. 

• Це призводить до пошкодження вени та витоку рідини та клітин крові, викликаючи набряк або припухлість. З іншого боку, артеріальні виразки розвиваються в результаті пошкодження артерій через недостатній приплив крові до тканини. 

• Артеріальні виразки викликані атеросклерозом, потовщенням артерій або васкулітом, серед інших факторів. У паліативній допомозі лікування хронічних ран, включаючи венозні та артеріальні виразки ніг, є важливим для покращення якості життя пацієнтів. 

• Лікування хронічних ран при паліативній допомозі та пацієнтам наприкінці життя передбачає мультидисциплінарний підхід, включаючи оцінку рани, лікування болю та усунення основної причини рани. Метою лікування ран у паліативній допомозі є сприяння загоєнню ран, запобігання інфекції та полегшення болю та інших симптомів, пов’язаних із раною.

Діабетичні виразки

Це спричинено пошкодженням нервів і поганим кровообігом у стопах і гомілках, що може призвести до пошкодження шкіри та відкритих ран. Діабетичні виразки частіше зустрічаються у людей з діабетом, які страждають на це захворювання протягом тривалого часу.

• Діабетичні виразки стопи — це хронічні рани стопи або стоп, пов’язані з нейропатією та/або ЗПА нижніх кінцівок.

• Паліативна допомога — це філософія та система для прийняття рішення щодо допомоги, яка може застосовуватися окремо або в комплексі зі звичайним лікуванням хронічних захворювань, включаючи рани стопи при цукровому діабеті.

•  Дослідження виявило потреби в паліативній допомозі у пацієнтів, які перебувають під наглядом хворих на діабетичну стопу з або без ДФУ, включаючи значну потребу в лікуванні симптомів, психологічній підтримці та догляді в кінці життя. 

• Паліативна допомога може бути інтегрована зі звичайним доглядом за ногами та пов’язана з покращенням функції, кращою якістю життя та більшою задоволеністю пацієнтів і сім’ї.

Злоякісні рани

Приблизно від 10% до 15% хворих на рак під час захворювання розвивають злоякісні рани, безпосередньо пов’язані з пухлинною інфільтрацією поверхневих систем, таких як шкіра та лімфатичні шляхи ( 22–25 ) .

•  Їх часто вважають «невиліковними» через їх зв’язок із погано контрольованими місцевими або віддаленими захворюваннями, і хоча маса інформації мізерна, здається, що загоєння цих ран є надзвичайно незвичайним. 

• Враховуючи, що злоякісні грибкові рани є найбільш агресивними та складними для лікування, варіанти лікування, представлені тут, можуть бути використані ширше для інших ран у контексті паліативної допомоги. Основні раки шкіри, молочної залози, голови та шиї, шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і легенів є тими, які, швидше за все, призведуть до злоякісних ран. 

• Люди, у яких розвиваються ці рани, відчувають серйозні симптоми, такі як біль, набряк, ексудат, сморід, свербіж і кровотеча. 

• Хоча біль є найпоширенішим симптомом (відзначається до 30% пацієнтів), неприємний запах часто перевершує його з точки зору його шкідливого впливу на якість життя пацієнта. 

• Пацієнти, особи, які за ними доглядають, і персонал відчувають вісцеральну реакцію на неприємний запах, що може породжувати відчуття неадекватності в усіх, хто контактує з ними, і посилювати ізоляцію пацієнтів, які турбуються про неминучу соціальну стигму. 

• Анаеробні бактерії Bacteroides spp . і Clostridium spp . розщеплюють білки в некротичних тканинах, утворюючи неприємний запах у грибкових ранах. До них належать Clostridium perfringens , Fusobacterium nucleatum , види Prevotella , Bacteroides fragilis та анаеробні коки. 

• Місцеві опіоїди є одним із опіоїдзберігаючих варіантів лікування, який використовується в умовах паліативної та хоспісної допомоги. 

• За винятком випадків нанесення на великі рани (>60 см 2 у репрезентативному дослідженні), коли біодоступність з цього ураження оцінюється в 20%, місцеві опіоїди мають невелику системну абсорбцію. Метронідазол місцевого застосування зараз є антибактеріальним засобом, який найбільше досліджується для лікування ран із неприємним запахом. 

• Через слабке проникнення системних антибіотиків у некротичні тканини злоякісної рани обмежені доступні дані вказують на неефективність системного перорального лікування. 

• Незважаючи на суперечливі результати, метронідазол для місцевого застосування все ще залишається популярним не за призначенням методом лікування запаху рани, і численні дослідження продемонстрували значне покращення з низьким профілем побічних ефектів.

Ретельний анамнез і фізикальне обстеження, включаючи огляд систем, повинні бути виконані у кожного пацієнта з раною або виразкою . Щоб визначити фактори ризику незагоєння, анамнез повинен включати принаймні перелічені нижче елементи.

1. Визначте, чи є у пацієнта будь-які захворювання, такі як діабет, ЗПА, хронічна хвороба нирок, периферична нейропатія, порушення харчового статусу, ожиріння або літній вік, які є факторами ризику хронічної рани.

2. Рана в анамнезі — запитайте у пацієнта, чи були у нього рани чи виразки. Де вони були розташовані, і які (якщо такі були) попередні методи використовувалися для сприяння зціленню ( 38 )?

3. Поточна історія рани — запитайте про сприйняття пацієнтом причин виникнення поточної рани. Чи змінилася якість рани з часом (розмір, дренаж тощо)? Яка сучасна процедура догляду за ранами?

4. Чи болить рана? Наскільки сильний дискомфорт? Важливо розуміти, що люди з нейропатією все ще можуть відчувати біль, що може бути ознакою того, що залучені більш глибокі тканинні структури.

5. Соціальне походження: чи курив пацієнт коли-небудь? Чи сприятливе соціальне середовище для лікування ран? Чи може пацієнт успішно маневрувати навколишнім середовищем за допомогою або без допомоги допоміжного обладнання чи інших людей? Чи є у пацієнта робота? Який вплив матиме догляд за ранами на їхнє повсякденне життя ( 1 )?

6. Хірургічна історія: чи робили пацієнту операцію раніше? Де були зроблені хірургічні розрізи? Чи було зцілення взагалі проблемою? Чи робили пацієнту операцію з лікування рани, яка не загоюється? Чи була потрібна більш детальна операція з пересадки шкіри, артеріальної реваскуляризації або видалення вени?

   • Оцінка ран: слід детально описати особливості кожної рани, а також її розташування та кількість. Ф

   • Також важливо документувати розташування рани, довжину, ширину, глибину, підрив, висушену некротичну ранову поверхню (тобто струп), наявність целюліту та дренаж (кількість, вид, колір і запах).

   • Кожного разу, коли пацієнта оглядають, необхідно розрахувати та записати площу або об’єм рани ( .

   • Посів рани — щоб допомогти прямій терапії антибіотиками, посів рани слід отримувати лише за наявності місцевих ознак інфекції.

   • Симптоми інфекції — оскільки бактерії колонізують майже всі рани, діагноз інвазивної інфекції ставиться клінічно, а не мікробіологічно. 

   • Оцінка судин — при надходженні пацієнта з хронічною раною кінцівок повне обстеження судин має вирішальне значення. Втрата периферичного пульсу з неадекватним наповненням капілярів, тонка, атрофічна шкіра, відсутність волосся на стопі та гомілці, гіпертрофічні, деформовані нігті – все це ознаки артеріальної обструкції.

   • Пацієнти, які з’явилися з раною та неправильним показником пульсу, а також ті, у кого є виразка або рани кінцівок, які не загоюються, повинні пройти неінвазивне обстеження судин. Щиколотково-плечовий індекс, дуплексне ультразвукове дослідження, сегментарний артеріальний тиск і плетизмографія є неінвазивними діагностичними альтернативами для оцінки артерій ( 46 ).

   • Лабораторні тести — звичайні лабораторні тести проводяться для оцінки ризику незагойних ран у пацієнта та перевірки наявності активних інфекцій, анемії, стану харчування та медичних розладів.

   • Оцінка харчування — хоча немає переконливих доказів того, що додаткове харчування може прискорити загоєння ран, ймовірно, все ж важливо забезпечити належне харчування для сприяння загоєнню ран і зниження ризику ранових ускладнень. 

   • Для пацієнтів із хронічними ранами, які не реагують, як очікувалося, на адекватний догляд, ми вважаємо за краще проводити скринінг недоїдання за допомогою преальбуміну та альбуміну та збільшити кількість харчових добавок.

7. Відносини, заходи щодо покращення та очікування результатів.

   • Лікувати ранові виразки при паліативній допомозі може бути важко, і очікувані результати можуть відрізнятися залежно від типу рани та загального стану здоров’я пацієнта.

   • Пацієнти з пізньою стадією захворювання мають підвищений ризик травм від тиску та утрудненого загоєння ран, що може призвести до подовження часу загоєння та підвищеного ризику інфікування.

   • Однак паліативна допомога не виключає активного лікування та інших підтримуючих стратегій для запобігання загостренню існуючих ран і розвитку нових ран.

   • Основна увага паліативної допомоги зосереджена на зменшенні тяжкості симптомів хвороби, а не на спробах зупинити, затримати або повернути назад прогресування самої хвороби.

Місцеве лікування хронічних ран

• Метою місцевого лікування є зменшення дискомфорту та свербіння, запобігання інфікування та кровотечі з рани, а також вирішення найскладніших хронічних ранових проблем, які мають негативний психологічний та фізичний вплив на пацієнта, наприклад, надмірний ексудат, який може спричиняти неприємний запах. Місцеве лікування хронічних ран включає обробку рани та відповідні перев’язки, як і для гострих ран. Нежиттєздатні тканини або некротичний матеріал необхідно швидко видалити. За ложем рани необхідно належним чином доглядати, щоб бути готовим прийняти шкірний трансплантат, клапоть або закриття, коли це необхідно 

Запах: мікробне біонавантаження на поверхні рани можна зменшити за допомогою періодичної механічної обробки рани, місцевого застосування протимікробних препаратів (таких як метронідазол) та/або пов’язок, що поглинають запах, наприклад пов’язок, які містять абсорбуюче вугілля (наприклад, Actisorb, Carboflex). Розчин Dakin, хлорноватиста кислота або розведена оцтова кислота також можуть зменшити запах. Не рекомендується регулярно використовувати, можливо, локально цитотоксичні речовини протягом тривалого періоду часу, такі як розчин Дакіна.

Кровотеча: щоб зупинити кровотечу та зменшити дискомфорт, спричинений зміною пов’язки, можна накласти незакріплену пов’язку безпосередньо на пухку рану. Кровотечу можна додатково зменшити, наклавши другий шар альгінатної пов’язки, що містить коагулянт.

Хронічні рани, схильні до витікання з ложа виразки (такі як злоякісні рани, які неможливо вирізати), можна лікувати за допомогою місцевих кровоспинних засобів або сукральфату та м’якого тиску у вигляді еластичних бинтів ( 38 ). Осередки кровотечі можна лікувати за допомогою нітрату срібла, ручного припікання або місцевої анестезії з епінефрином.

Свербіж: хронічні рани можуть викликати свербіж як симптом. Суха або волога шкіра, а також контактний дерматит є звичайними причинами свербіння та подразнення. Свербіж і подразнення шкіри можна зменшити, підтримуючи здоровий баланс вологи, захищаючи шкіру та, якщо необхідно, використовуючи місцеве лікування кортикостероїдами.

Ексудат — поглинаюча пов’язка, яка має бути адаптована до точного анатомічного положення та глибини рани, повинна бути накладена поверх неприклеєної пов’язки, щоб контролювати дренаж, зменшити навколоранову мацерацію та контролювати кількість ексудату в рані. Якщо немає протипоказань, рановий дренаж також можна видалити за допомогою збирального пристрою (наприклад, стомного пристрою або пристрою для лікування ран під негативним тиском). Поглинаючі ексудат місцеві препарати, такі як кадексомер йод і медичні медові препарати, можуть бути корисними для очищення ранової поверхні від легкого або помірного ексудату.

Біль — важливо звернути увагу на будь-який біль, який супроводжується раною, особливо під час зміни пов’язки. Іншими типами хронічного болю можна керувати за допомогою анальгетичної драбини Всесвітньої організації охорони здоров’я, яка була створена для лікування болю, пов’язаного з раком ( 44 ). Для пацієнтів, які постійно приймають постійні дози опіоїдів тривалої дії, перед зміною одягу слід враховувати додаткові дози препарату короткої дії. Незважаючи на те, що їх можна використовувати, місцеві або місцеві анестетики можуть мати лише помірний вплив.

Управління болем

• Біль є поширеним симптомом, пов’язаним із грибковими ранами, і ефективне лікування болю має важливе значення для покращення якості життя пацієнта. 

• Біль, пов’язаний з рановими виразками, можна контролювати за допомогою анальгетиків та інших стратегій лікування болю . 

• Біль, пов’язаний з рановими виразками, можна контролювати в паліативній допомозі за допомогою різних підходів, включаючи фармакологічні та немедикаментозні втручання. Ось кілька способів полегшення болю, пов’язаного з рановими виразками, під час паліативної допомоги.

Фармакологічні заходи:

Опіоїди є наріжним каменем лікування болю в паліативній допомозі, і вони ефективні при лікуванні помірного та сильного болю ( 26 ).

• НПЗЗ корисні для лікування легкого та помірного болю та запалення.

• Допоміжні препарати, такі як антидепресанти, протисудомні засоби та кортикостероїди, використовуються для лікування невропатичного болю, тривоги та депресії.

• Немедикаментозні втручання: масажна терапія, музична терапія та методи релаксації можуть бути ефективними для лікування болю та покращення якості життя пацієнтів паліативної допомоги ( 28 ).

• Оскільки паліативне лікування ран, як правило, не є лікувальним, рекомендується локалізований, неінвазивний і мінімізуючий біль підхід до контролю вологи, очищення та санації рани.

• Повне знеболювання має важливе значення при лікуванні злоякісних ран, а раннє направлення до паліативної допомоги має вирішальне значення.

Управління запахом

Усунення запаху є важливим аспектом догляду за ранами в паліативній допомозі. Неприємний запах і ексудат, пов’язані зі злоякісними ранами, часто є симптомами, які найбільше погіршують якість життя, про що повідомляють пацієнти . 

• Сильний запах рани може призвести до соціальної та фізичної ізоляції, змінити образ тіла пацієнта та його самооцінку, а також може стати проблемою для опікунів ( 31 ). Оцінка запаху є суб’єктивною та включає самооцінку пацієнта та звіти сім’ї, осіб, які доглядають, і клініцистів. Використання стандартизованих інструментів, таких як шкала оцінки неприємного запаху, може допомогти кількісно визначити запах і контролювати ефективність втручань. 

• Очищення ран є важливим аспектом боротьби з запахом. Використання антимікробних засобів, таких як метронідазол, може допомогти зменшити бактеріальне навантаження та запах. Використання пов’язок, які поглинають ексудат і містять запах, наприклад пов’язки з активованого вугілля, може допомогти впоратися із запахом рани. 

• Однак важливо зазначити, що деякі пов’язки можуть викликати біль і дискомфорт у пацієнтів. Для маскування запаху та покращення якості життя пацієнта можна використовувати місцеві засоби, наприклад ефірні олії. Однак важливо зазначити, що деякі пацієнти можуть бути чутливими до цих агентів, тому їх слід застосовувати з обережністю. 

Психологічний супровід

Психологічна підтримка є важливим аспектом лікування виразки рани в паліативній допомозі. Паліативна допомога спрямована на забезпечення орієнтованої на пацієнта допомоги, яка відповідає фізичним, емоційним і духовним потребам пацієнтів і допомагає їм досягти найкращої якості життя .

Це включає надання психологічної підтримки пацієнтам з рановими виразками. 

• Пацієнти з грибковими ранами можуть відчувати значний психологічний стрес, включаючи тривогу, депресію та соціальну ізоляцію. 

• Психологічна підтримка, така як консультування або групи підтримки, може допомогти полегшити ці симптоми. Духовна підтримка: пацієнти з грибковими ранами також можуть відчувати духовні страждання, і духовна підтримка може допомогти вирішити ці проблеми .